胺碘酮联合美托洛尔治疗老年冠心病并发心律失常的临床观察

戎 辉 傅国胜

1.浙江省舟山医院药剂科，浙江舟山 316000；2.浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科，浙江杭州 310016

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）常导致部分心肌急性缺血或坏死，是极为常见的危急重症，一旦合并心律失常，常常引起患者血流动力学的改变，导致患者病情恶化及预后不良，增加病死率[1]。胺碘酮和美托洛尔是临床上治疗心律失常的常用药，可抗心肌缺血，使心律复常[2]。为探讨更合适的用药方法，本研究通过合用胺碘酮和美托洛尔对冠心病并发心律失常患者进行治疗，疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年6月～2012年6月在浙江省舟山医院就诊并治疗的冠心病并发心律失常患者101例进行研究。患者均符合WHO冠心病临床诊断标准[3]，入选标准包括心功能≤Ⅲ级、室性期前收缩、室性心动过速和室上性心动过速，心率≥120次/min，其中男58 例，女 43 例，年龄 61～87 岁，平均（71.5±9.3）岁，排除心功能Ⅳ级、Ⅱ度以上房室传导阻滞、哮喘、病窦综合征、慢性阻塞性肺病及严重肝、肾功能不全患者。应用分层随机分组法将患者分为对照组50例和治疗组51例。对照组男29例，女21例；年龄61～83岁，平均（69.3±8.9）岁；其中室性早搏21例，房性早搏17例，交界性早搏12例。治疗组男29例，女22例；年龄63～87 岁，平均（72.4±10.7）岁；其中室性早搏 23 例，房性早搏16例，交界性早搏11例。两组病例间年龄、性别和心律失常类型比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均给予冠心病常规基础治疗，停服所有抗心律失常药物。对照组给予口服盐酸胺碘酮片（商品名可达龙，赛诺菲杭州制药有限公司，生产批号2009 02018）200 mg/次，3 次/d，第 2 周调整为口服 200 mg/次，2次/d，第 3周调整为 200 mg/次，1次/d；治疗组在对照组服药基础上加用酒石酸美托洛尔片（商品名倍他乐克，阿斯利康制药有限公司，生产批号20100169）起始剂量为口服12.5 mg/次，2次/d，根据疗效逐渐减量至目标剂量6.25 mg/次，2次/d。1个疗程为4周，根据病情对药剂用量进行适量调整，用药前后查患者血、尿常规及肝、肾功能情况，记录心率、患者的室性早搏、房性早搏和交界性早搏出现情况，并测定QT间期离散度（QTd），疗程结束后检查心电图并统计患者临床疗效和不良反应情况。

1.3 QTd测定和疗效评定标准

QTd测定采用入院时心电图和治疗8周后心电图（常规12导联），心电图超低速度50 mm/s，每个导联连续测量3个QT间期（从QRS波群起点到T波终点）并取平均值，QTd=QTmax-QTmin。

临床疗效评定根据《心血管系统药物临床研究指导原则》[3]进行。显效：临床症状完全消失，心功能改善Ⅱ级以上或达到Ⅰ级，心率正常，为心率60～80次/min，心电图检查显示心律恢复窦性心律，早搏及阵发性心动过速消失或减少90%以上；有效：临床症状有所好转，心功能改善1级，心电图检查显示早搏及阵发性心动过速消失或减少50%以上；无效：症状无改善或恶化，早搏及心动过速减少不足50%。显效+有效均计入总有效。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 16.0统计学软件进行处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用Ridit分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

两组患者间临床情况比较差异明显（Z=2.05，P＜0.05）。治疗组总有效率达到90.2%，对照组总有效率为74.0%，两组疗效比较差异有统计学意义（χ2=4.52，P＜0.05），表明治疗组疗效更好。见表1。

表1 两组临床疗效比较[n（%）]

2.2 两组治疗前后心率和QTd的变化比较

治疗前两组间心率和QTd差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后心率均明显减慢，QTd减少，与治疗前相比差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗组的心率明显慢于对照组，QTd也低于对照组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。 见表 2。

表2 两组治疗前后心率和QTd的变化比较（±s）

表2 两组治疗前后心率和QTd的变化比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05

对照组治疗组t值 P值50 51 97.2±9.2 96.3±9.5 0.48 0.45 71.7±8.7*63.6±7.3*5.06 0.01 61.1±17.1 60.9±17.4 0.06 0.47 49.7±15.3*42.5±15.6*2.34 0.01组别 例数 心率（次/min）治疗前 治疗后QTd（ms）治疗前 治疗后

2.3 两组室性早搏数、房性早搏数、交界性早搏数比较

治疗后，治疗组患者的室性早搏次数、房性早搏次数和交界性早搏次数明显少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明比起对照组来说，治疗组对患者早搏的改善更明显。见表3。

表3 两组室性早搏数、房性早搏数、交界性早搏数比较（次，±s）

表3 两组室性早搏数、房性早搏数、交界性早搏数比较（次，±s）

1833.2±536.2 956.8±361.5 9.62 0.01 353.9±176.7 125.1±43.8 8.93 0.01 431.3±162.3 152.8±57.4 11.46 0.01室性早搏 房性早搏 交界性早搏对照组治疗组t值 P值50 51组别 例数

2.4 两组不良反应情况比较

两组均未出现严重不良反应如恶性心律失常及心力衰竭等，对照组中出现3例窦性心动过缓，停药后自行恢复；治疗组出现1例窦性心动过缓，l例患者发生耐受性低血压，经快速补液生理盐水后恢复正常，2例患者出现恶心和食欲不佳，但持续时间较短.数日后便恢复。

3 讨论

心律失常是冠心病常见的并发症，主要包括心肌自律性增高，多因心肌细胞膜电位的不稳定，引起心肌细胞除极和复极过程不均匀，同时心肌缺血导致病变和正常组织的复极弥散性增加，造成心脏供血输出量下降、舒张时间减少，症状表现为气短、胸闷、心悸和乏力等，心律失常不仅会影响患者平日的工作和生活，还会加重原有的基础疾病，严重时甚至引起患者猝死[4-6]。

治疗心律失常的药物主要包括钠通道阻滞剂、β受体阻滞剂、钾通道阻滞剂及钙通道阻滞剂[7]。胺碘酮属于Ⅲ类广谱抗心律失常药，是一种非竞争性的肾上腺素受体阻滞剂和钾通道阻滞剂，主要通过抑制钾通道、钙通道，延长动作电位时间，降低窦房结、房室结的功能，从而延缓房室传导并减慢心率，起到抗心律失常的作用[8-9]；此外胺碘酮的负性肌力作用较轻，能降低主动脉和外周血管阻力，从而降低心脏负荷，维持心脏输出量的稳定，不仅具有钠、钙和钾通道阻滞作用，并具有β受体阻滞剂作用[8]。美托洛尔是β受体阻滞剂，为Ⅱ类抗心律失常药物，可减少室性心律失常的发生（尤其是室颤），对降低心源性猝死有较明确的疗效[9]。它的作用机制主要包括：①阻断β肾上腺素受体，明显缩短动作电位，限制钙内流，调节迷走神经的兴奋性张力，降低交感神经活性；②降低耗氧量，改善心肌缺血；③有效拮抗儿茶酚胺的过度释放，降低窦性和异位兴奋灶的自律性，有效增加心肌电稳定性，从而降低急性心力衰竭和心肌梗死的发生及交感神经兴奋相关的恶性心律失常和猝死风险[10]。Hofmann等[11]的研究表明，联合应用胺碘酮和β受体阻滞剂优于单一使用胺碘酮或β受体阻滞剂。

QTd是严重室颤和心脏性猝死的高敏指标，对冠心病的诊断和预后的预测有重要意义[12]。本文研究表明经治疗后两组患者心率和QTd均明显减少，与治疗前相比差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗组的心率较慢，QTd降低明显，与对照组相比差异有统计学意义（P＜0.05），与上述文献的报道相符。此外，胺碘酮与美托洛尔两药联用后降低了美托洛尔的用量，减少了美托洛尔致扭转性室性心动过速发生的风险，同时使疗效得到显著提高，降低了复发率和猝死的可能性。

本研究在给予盐酸胺碘酮片和美托洛尔对老年冠心病并发心率失常患者进行治疗，取得了较好疗效，治疗组总有效率达到90.2%，对照组为74.0%；两组比较治疗组疗效更佳 （χ2=4.52，P＜0.05）。 经治疗后，治疗组患者的室性早搏次数、房性早搏次数和交界性早搏次数均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明治疗组对患者早搏的改善更加明显。用药后出现的不良反应情况包括窦性心动过缓、低血压和食欲不振，停药后即逐渐恢复。

本文结果表明，胺碘酮和美托洛尔联用具有明显的抗冠心病并发心律失常的作用，疗效显著，不良反应情况较少，值得临床推广。

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