鼻息肉患者鼻内镜手术治疗效果及影响因素研究

姜立波 章龙珍

1.浙江省舟山市妇幼保健院耳鼻喉科，浙江舟山 316000；2.徐州医学院附属医院，江苏徐州 221006

慢性鼻窦炎、鼻息肉是耳鼻喉科常见病、多发病，患者常常表现鼻塞、头痛、流鼻涕以及嗅觉减退等临床症状，严重影响了患者的生活质量。过去，对于鼻息肉的治疗往往采用单纯的药物进行改善症状治疗，患者复发率较高。接着便采用传统的手术治疗，但手术出血多，很难彻底清除病灶[1]。20世纪90年代，鼻内镜手术的逐渐开展，慢性鼻窦炎、鼻息肉手术的治疗的疗效得到较大的提高[2]。但鼻内镜手术治疗成功率并非100%，也出现类似失败的病例。从目前的研究来看，影响失败的因素较多，本研究就浙江省舟山市妇幼保健院耳鼻喉科56例鼻息肉患者进行手术治疗，并对失败的因素进行分析，取得了较好的效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取浙江省舟山市妇幼保健院耳鼻喉科2010年1月～2012年1月收治的鼻息肉患者56例为研究对象。入组条件：①患者均相关检查确诊为鼻息肉；②患者均有外科手术指征；③患者均因鼻息肉首次手术；④患者均无言语、听力、智力障碍，能够很好的与医务人员进行交流沟通；⑤患者均愿意接受问卷调查，并能够准确回答本研究涉及的所有问题；⑥患者签署书面知情同意书，自愿参加本次研究；⑦本研究经过浙江省舟山市妇幼保健院医学伦理委员会的批准。排除标准：①患者无手术指征；②患者无法与医务人员进行有效的交流和沟通；③患者未服用影响患者血凝等药物；④患者合并双相情感障碍、应激相关性精神障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、精神分裂症等重型精神疾病，对自己的行为无完全刑事承担能力；⑤患者不愿意参加本次研究。其中男30例（46侧），女 26 例（50 侧），年龄 17～70 岁，平均（40.1±3.9）岁。病程 0.5～20年，平均（6.7±2.3）年。 所有患者均有鼻塞，流涕症状，部分患者有疼痛，嗅觉减退或消失。按鼻息肉进行分型和分期，其中Ⅰ型1期6例，Ⅰ型2期10例，Ⅰ型3期4例；Ⅱ型1期7例，Ⅱ型2期1例，Ⅱ型3期10例；Ⅲ型18例。

1.2 治疗方法

所有患者手术前，进行鼻窦炎、抗过敏以及抗炎治疗。患者仰卧位，头抬高30°，采用局麻或全麻的手术方式。使用国产鼻内镜及手术器械，采用Messerklinger基本方式[3]，有鼻息肉者先予圈套器摘取手术，于钩突前下缘做弧形切口，分离并切除钩突，根据病情不同开放前、后组筛窦、额窦和蝶窦，扩大上颌窦自然窦口。

手术中对于有中鼻甲息肉样变、鼻甲肥大者，根据患者之前的症状进行相关手术。应并完整的保留中鼻甲内侧黏膜，使术后中鼻道保持一定的宽度，注意清理上颌窦自然窦口周围的息肉样变黏膜组织及息肉。合并鼻中隔偏曲者同期行鼻中隔矫正术。术后均将病变组织进行病检，术毕用医用膨胀海绵填塞术腔。

术后处理：术后常规静脉滴注抗生素，并进行适当的抗过敏治疗。术后48 h分次抽出鼻腔膨胀海绵，应用生理盐水冲洗鼻腔，清除鼻腔鼻窦内积血，局部使用气雾剂喷鼻至出院。出院后1周、1、3、6个月进行随访。主要是包括患者的鼻塞、嗅觉、分泌物、鼻腔粘连、窦口大小等情况。

1.3 疗效标准

按照中华医学会1997年评定慢性鼻窦、炎鼻息肉及慢性鼻炎的手术疗效标准[4]。①治愈：患者症状消失，无鼻塞流涕现象，内镜显示各鼻道和鼻咽部干净，中鼻道及筛窦黏膜上皮化，窦口通畅；②好转：症状明显改善，内镜显示：黏膜上皮化不完全或有小粒肉芽息肉样物，窦口仍通畅；③无效：上述症状未减轻或有所加重，内镜检查见术腔粘连，窦口狭窄，息肉形成，有脓性分泌物。有效率=（治愈数+好转数）/总数×100%。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 11.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术后疗效

56例患者手术均顺利完成。其中治愈34例，好转15例，无效7例，总有效率为87.5%。

2.2 不同分型分期鼻息肉内镜手术疗效比较

从本研究来看，鼻息肉Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型有效率分别为100.0%、83.3%、72.2%，两两比较差异有统计学意义（均P<0.05）。这说明鼻息肉的疗效与病变的分型有关。随着病情的价值，其效果逐渐下降，见表1。

表1 不同分型分期鼻息肉内镜手术疗效比较（例）

2.3 是否定期随诊与疗效相关性

从本研究来看，无效患者中大部分都失去随访，且治疗依从性很差，根据是否坚持定期随诊和规范化治疗分为坚持随访组（n=44）及未坚持随访组（n=12），其有效率分别为95.5%和58.3%，差异有统计学意义（P<0.05）。 见表 2。

表2 定期随访对疗效的影响（例）

2.4 术后未定期清洗和合理用药的相关性

从本研究结果来看，术后未定期清洗和合理用药的患者12例，其有效率为50.0%，与定期清洗和合理用药组（97.7%）相比，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 术后清洗和合理用药与疗效的相关性（例）

2.5 其他原因分析

除上述鼻息肉分型分期和未坚持随访外，对患者其它原因进行分析发现，主要包括围术期的处理，如围术期未进行抗生素、激素治疗4例；术后发生鼻腔粘连5例，术后钩突残留2例，术中鼻中隔偏曲未矫正2例，术中中鼻甲和下鼻甲未处理2例，副鼻窦口及窦内病灶未清除彻底4例。约90%的患者是多种因素共同引起的。

2.6 不良反应统计

术中出现眼部肿痛2例（3.57%），经鼻腔填塞物的处理，2～3 d后消失；未出现视力下降及复视现象，无脑脊液鼻漏现象。

3 讨论

慢性鼻窦炎、鼻息肉是耳鼻喉科常见病和多发病，药物治疗只是改善症状，且传统的手术，治愈率低，且出血多，复发率高[5]。随着鼻内镜手术的广泛应用和深入开展，其疗效逐渐有所提高。与传统的手术相比，鼻内镜手术损伤小，符合鼻腔的生理功能，且复发率低，既去除了病变，又较大程度上保住了鼻黏膜的功能，损伤小，手术恢复快[6]。从本研究56例患者分析来看，总有效率达87.5%。

从无效的7例患者来看，主要和鼻息肉的分型分期、是否定期随访治疗、围术期的准备以及术中手术对鼻腔的处理有关。

从本研究来看，术后Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型的有效率分别为100.0%、83.3%、72.2%，两两比较差异有统计学意义（P<0.05）。这表明手术的疗效与病变的分型有关。Ⅰ型病变，手术范围小，手术切除彻底，不易复发。Ⅱ、Ⅲ型息肉严重，波及范围较广，副鼻窦口狭窄或闭锁，手术疗效较差[7]。

围术期处理。充分的术前准备是手术成功的基础。本组研究来看，7例无效患者有4例未进行抗生素和激素的治疗。据目前报道来看[8]，术前常规口服抗生素、激素1周可以有效的控制炎症、减少术中出血，保持清晰的手术野，使手术充分，利于彻底清除病灶，也大大降低了复发的可能性。

手术中的操作不完善：①术中钩突切除不充分是造成术后无效和复发的一大原因之一。钩突切除不完整，会导致术后隐窝阻塞、引流不畅，容易复发，再者使上颌窦口暴露不全，影响上颌窦内的病变处理不净，引起手术的失败和复发[9]。②鼻中隔偏曲处理不充分，不仅妨碍了术中的操作不充分，而且增加术中和术后清理鼻腔的难度，导致术后鼻腔粘连，引流不畅。③术中中鼻甲和下鼻甲处理不当。中、下鼻甲的处理在某种程度上比较难以处理，它们在鼻腔中具有重要的作用，若出现水肿和息肉样变，则需切除[10]。临床医生难以把握这个尺寸。在本研究7例无效患者中有2例处理不当，导致手术后患者无效。④副鼻窦口及窦腔病灶的清除不彻底，这个与临床医生的经验以及操作技术有很大的关系。由于术中难以准确判断窦口的位置，常常担心术后的并发症发生，造成病灶的残留，术后鼻窦引流不畅，造成手术无效和术后的复发[11]。

术后随访对于鼻内镜手术治疗具有积极重要的作用。有学者认为，鼻内镜 手术的完成，只是治疗的一半，另外一半在于后期的综合随访和治疗[12]。鼻内镜术后，术腔黏膜良性转归和上皮化发展与病灶性改变两种机制的相互完成过程，大约需要3个月[13]。术后的定期换药，清除结痂、肉芽、分泌物，解除术腔粘连，保持鼻腔、鼻窦的通气引流，有利于促进黏膜尽早上皮化[14]。从本研究来看，对术后有无定期随访和综合治疗进行分析发现，坚持定期随访的有效率达95.5%，明显高于未定期随访的患者58.3%，差异具有统计学意义。

综上所述，鼻内镜治疗鼻息肉患者效果显著，不良反应少，值得推广和深入研究。但影响手术成败的因素较多，与鼻息肉的临床分型、围术期的准备、术中的手术操作以及后期的随访和综合治疗密切相关。在治疗鼻息肉患者时需要注意相关影响因素，以提高手术的成功率，提高患者的生活质量。

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