腰椎椎管减压后利多卡因硬膜外麻醉的效果

高国峰，王海涛，郭长升

脊柱外科手术为临床上常见的外科手术种类之一，由于手术时间较长，而且有些患者需要椎管减压、椎体成形等手术治疗，因此硬膜外腔隙的解剖结构常被破坏而与外界相通，而椎管减压后继续硬膜外腔给药的临床麻醉效果是否确切有效至今报道的还不多。2008￣05—2011￣08笔者所在医院通过对比观察椎管减压后采用利多卡因继续硬膜外腔阻滞麻醉同样得到了很好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择38例择期腰椎手术的患者，包括腰5椎体滑脱并脊髓压迫、腰椎管狭窄、腰椎间盘突出症，腰4椎体病理性骨折等，随机分为A、B两组，每组19例。A组为椎管减压后出现痛觉继续利多卡因硬膜外给药组，B组为椎管减压后出现痛觉实施12%利多卡因局部麻醉组。ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄28～55岁，体重55～70 kg。 两组患者年龄、性别、体重均无明显差异，无心肺等重要脏器器质性疾病，并且证实手术操作过程无损伤刺破蛛网膜。

1.2 麻醉方法 患者入室后常规开放静脉输液通路，均选择L1～2间隙为硬膜外穿刺点，向头端置管3 cm。穿刺置管成功嘱患者平躺后两组均给予5 ml试验剂量，5 min后无局麻药中毒反应，证实未误入蛛网膜下腔，分次追加剂量10～15 ml，测试阻滞平面使两组均达T8水平，然后患者取俯卧位头高脚低。常规吸氧，手术开始到椎管减压期间两组患者硬膜外导管均不再追加麻醉药的剂量，直到患者出现痛觉，A组继续利多卡因5 ml硬膜外导管给药维持麻醉，B组实施12%利多卡因局部麻醉。当患者血压低于基础值30%时，静脉给麻黄碱并加快输液速度扩容，直到血压恢复正常范围，当心率低于50次/min，影响到血流循环动力学稳定时，可以给予阿托品静脉注射。静脉辅助用药可采用氯胺酮0.25～0.5 mg/kg缓慢静脉注射。

1.3 监测项目 迈瑞T5多功能监护仪常规监测，重点对比T1（基础值）、T2（常规硬膜外麻醉后）、T3（继续麻醉后）、T4（手术后）时两组 MAP（平均动脉压）、HR（心率）、RR（呼吸）及SpO2（脉搏氧饱和度）的变化。继续麻醉：指两组常规硬膜外麻醉起效后至出现痛觉，A组继续利多卡因硬膜外导管给药维持麻醉、B组实施12%利多卡因局部麻醉的过程。麻醉效果评定参照文献[1]，结合术中实际情况采用自制标准，优：没有疼痛，麻醉效果理想；良：能承受的轻微疼痛，没有施加其它药物；差：疼痛感较明显，手术区域增加局麻药量或静脉辅助用药后才能完成手术。密切观察并记录术中有无局麻药中毒反应、全脊麻等并发症情况。

表 1 两组患者各时间点MAP、HR（±s）

表 1 两组患者各时间点MAP、HR（±s）

注：与 A组比*P<0.05；与T1比 #P<0.05

项目 T1 T2 T3 T4 MAP（mmHg）A 组 84.7±9.1 83.3±10.2 83.9±10.1 84.2±8.9 B 组 84.3±9.8 84.1±9.2 103.1±13.9*# 98.5±12.3*#HR（次/min）A 组 80.6±10.1 78.5±8.4 80.6±10.1 79.7±10.0 B 组 80.4±8.4 77.2±8.8 99.3±15.2*# 93.0±12.3*#

2 结果

2.1 两组患者麻醉效果及并发症发生情况 A组19例，麻醉效果优17例（89%），良2例（11%），差0例（0%）。 B组19例，麻醉效果优 10例（52%），良 5例（26%），差 4例（21%）。A组麻醉效果明显优于B组（P<0.05）。两组均无并发症。

2.2 两组患者各时间点MAP、HR 见表1。

2.3 两组患者各时间点RR、SpO2见表2。

表 2 两组患者各时间点 RR、SpO2（±s）

表 2 两组患者各时间点 RR、SpO2（±s）

注：同时间两组间比较，*P<0.05；组内各时间点分别与T1比较，#P<0.05

项目 T1 T2 T3 T4 RR（次/min）A 组 18.3±2.1 17.5±2.1 17.6±2.1 17.0±1.5 B 组 17.8±2.2 17.3±2.2 21.6±2.8*# 18.0±1.6 SpO2（%）A 组 98.5±1.1 97.6±1.1 97.7±1.0 99.0±1.0 B 组 98.4±1.1 97.9±0.7 98.4±0.8 98.9±1.1

3 讨论

临床上腰椎手术的主要方式为椎管减压，植骨融合，髓核摘除，复位内固定术等，在手术的过程中硬膜外腔隙的解剖结构常被破坏与外界相通，而且时间较长，常采取俯卧位，因此继续硬膜外麻醉的效果是否确切临床上报道的还不多。硬膜外腔为一密闭的腔隙，麻醉时将麻醉药液注入硬脊膜外腔，局麻药通过扩散将此腔内穿出椎间孔的神经根麻醉 ，具有并发症少、麻醉时间延长、便于控制阻滞平面、肌肉松弛良好，出血少等优点[2，3]。程斌等[4]研究也证实硬膜外麻醉俯卧位脊柱手术时，不会引起严重的呼吸抑制，只要控制好麻醉平面，妥善安置好体位，注意吸氧，加强对患者的呼吸管理和监测，也是一种安全有效的方法。

利多卡因是目前应用最多的局麻药。它具有起效快，作用强而持久，穿透力强及安全范围较大等特点，同时无扩张血管作用且对组织几乎没有刺激性，可用于多种形式的局部麻醉，有全能麻醉药之称，其毒性大小与所用药液的浓度有关[5，6]，中毒反应的发生是由于单位时间内进入血液循环的药量过多，超过机体的清除速率，以致血浆药物浓度过高所致。当血浆药物浓度超过5 μg/ml时，易出现中毒症状；超过7 μg/ml时，才出现惊厥症状，应用于硬膜外腔阻滞时一次最大剂量为150～400 mg，产生中枢神经系统症状的阈剂量为7 mg/kg[7]。

传统观念认为：椎管减压过程中硬膜外腔的解剖结构常被破坏导致与外界相通，局麻药液也因此外漏流失不能充分扩散和阻滞神经从而导致麻醉失败；而且手术过程中血管的完整性常被破坏，继续椎管内给药容易进入血管内出现局麻药毒性反应，从而便有了椎管减压后就不能给药的说法，但是经过临床观察椎管减压后继续利多卡因硬膜外麻醉的结果显示：A组麻醉效果明显优于B组（P<0.05），两组均无并发症。更加说明了A组的麻醉效果确切、安全无痛苦能够避免疼痛反应所致体内肾上腺髓质和交感神经末梢释放儿茶酚胺等激素的释放，从而维持了动脉血压、心率及呼吸的平稳，而B组达不到确切的麻醉效果，不能完全消除疼痛，从而使动脉血压升高、心率及呼吸增快。

笔者采用单纯利多卡因在椎管减压后继续硬膜外麻醉的方法，在临床上收到了很好的效果，无一例患者出现局麻药毒性反应，分析原因可能为：①穿刺部位及硬膜外导管置入高于手术区域脊神经节段，继续给药依然可以阻滞上部及邻近脊神经；②手术体位头高脚低局麻药液可以沿硬膜外腔隙流经手术区域阻滞脊神经；③麻醉消退平面是由高到低，手术完成时手术区域以下的部位仍然处于阻滞状态；④继续利多卡因椎管内给药的剂量远远小于中毒剂量。因此椎管减压后继续利多卡因硬膜外麻醉效果确切、安全有效。

[1]吴为民.罗派卡因、左旋布比卡因与布比卡因低位硬膜外麻醉的应用比较[J]. 实用预防医学杂志，2010，17（4）：746-747.

[2]赵新民，唐秀晨，宋正宪，等.盐酸氯普鲁卡因和利多卡因用于低位硬膜外麻醉的比较[J]. 河北医药，2011，33（9）：1317-1318.

[3]Correa Chacon OC，Fabregat Lopez J.Obstetric epidural analgesia and fetal heart rate： primumnonnocere[J].Minerva Anestesiol，2010，76（3）：314-315.

[4]程 斌，孙权义，张虎刚.硬膜外麻醉脊柱手术时俯卧位对呼吸功能的影响[J].邯郸医学高等专科学校学报，2002，15（4）：448.

[5]赵新民，唐秀晨，宋正宪，等.盐酸氯普鲁卡因和利多卡因用于低位硬膜外麻醉的比较[J].实用医学杂志，2010，26（3）：459-461.

[6]杨宝峰.药理学[M].北京：人民卫生出版社，2006.126-127.

[7]庄心良，曾因明，陈伯銮，等.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2003.630-633.