联合治疗老年阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合并胃食管反流病疗效观察

郑诗光 郭永红 谭攀 龙利民

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)和胃食管反流病(GERD)均为老年常见病。近年来越来越多研究证实，OSAHS患者中，GERD患病率远高于正常人群，可高达76%［1-4］。尽管这2种疾病性质不同，但两者之间联系密切。本研究旨在探讨，老年OSAHS合并GERD患者采用经鼻持续气道正压(NCPAP)联合抗反流药物的疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2011年7月至2012年4月期间经多导睡眠图(poly-somnography，PSG)监测诊断为老年OSAHS病人148例;其中主诉有夜间反食、反酸、烧心、胸骨后疼痛等反流症状者70例病人，采用胃食管反流病诊断问卷(gastro-esophageal reflux disease diagnosed questionnaire，GERDQ)，诊断符合 GERD 病人60例，符合并同意进入本试验者48例，失访8例，最终纳入40例病人。其中男35例，女5例，年龄60～83岁，平均(70.0±5.8)岁，平均体质量指数为24.5±2.9。所有患者均排除合并严重心肺功能障碍影响动脉血氧饱和度(SaO2)疾病、帕金森病、甲状腺功能减退症等影响神经-肌肉功能的疾病;既往及本次病史诊断有消化道溃疡、上消化道肿瘤、幽门梗阻、肠梗阻等病情危重者;痴呆，交流障碍无法完成量表者。

在征得病人同意的情况下，将病人随机分为4组:空白对照组、NCPAP治疗组、抗反流药物治疗组(药物组)、NCPAP联合抗反流药物治疗组(联合治疗组)。

1.2 研究方法 空白对照组10例，未接受任何干预治疗，观察30 d。NCPAP治疗组12例，夜间接受NCPAP治疗(自动调压)，药物组8例，奥美拉唑镁肠溶片20 mg早晚餐前各1次;盐酸伊托必利片50 mg三餐前各1次，联合治疗组10例，夜间NCPAP治疗(自动调压)联合奥美拉唑镁肠溶片20 mg早晚餐各1次，盐酸伊托必利片50 mg三餐前各1次，疗程均为30 d。

治疗前及治疗30 d后，所有患者均接受PSG、Epworth嗜睡量表(ESS)、GERDQ的检查，15 d时电话告知病人坚持上述治疗方案、30 d后来院复查，同时记录患者接受治疗后出现的不良反应，并进行治疗前后的比较。通过PSG检查，记录患者的呼吸暂停低通气指数(AHI)和SaO2。

1.3 统计学处理 2组间计量资料比较采用两样本均数t检验;4组内治疗前后的数据采用配对样本t检验;4组间计量资料比较采用方差分析及多个样本均数间的多重比较检验(SNK-q检验)。P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 4组一般资料比较 4组患者在年龄、性别、身高、体质量、体质量指数、抑酸剂应用方面无统计学差异，有可比性。治疗前4组ESS评分、AHI、SaO2、GERDQ评分等指标上差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 治疗后4组OSAHS症状和GERD症状变化比较与治疗前比较，空白对照组的GERDQ评分、AHI、ESS评分以及SaO2没有显著性变化(P＞0.05)，NCPAP治疗组和联合治疗组治疗后GERDQ评分、AHI、ESS评分均显著降低(P＜0.05)，SaO2水平显著升高(P＜0.05)。药物组治疗后GERDQ评分显著降低(P＜0.05)，其他指标没有显著变化(P＞0.05)。与NCPAP组和药物组比较，联合治疗组各指标的变化更显著(P＜0.05)。见表1。

表1 4组治疗前后ESS评分、AHI、SaO2、GERDQ评分的比较(±s)

表1 4组治疗前后ESS评分、AHI、SaO2、GERDQ评分的比较(±s)

注:与治疗前比较，*P＜0.05;与其他3组治疗后比较，△P＜0.05

GERDQ评分(分)AHI ESS评分(分)SaO2(%)组别治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后空白对照组(n=10) 10.2±3.5 10.7±4.4 33.6±1.8 37.5±1.1 10.5±3.2 11.9±3.0 68.7±1.2 74.8±1.3 NCPAP治疗组(n=12) 11.1±3.1 7.5±2.3* 36.1±1.3 27.7±1.1* 10.1±3.2 9.3±2.8* 75.8±1.4 82.8±1.2*药物组(n=8) 10.3±4.0 6.6±2.0* 36.4±1.3 35.4±1.1 11.7±3.7 8.8±3.7 74.2±1.0 76.3±1.2联合治疗组(n=10) 10.6±3.4 5.6±2.1＊△ 35.6±1.2 15.1±5.5＊△ 11.2±2.7 6.5±1.4＊△ 74.5±1.5 86.2±8.4＊△

3 讨论

OSAHS患者合并GERD患病率远远高于普通人群GERD患病率，2种疾病相互影响，相互加重，互为因果。OSAHS患者呼吸暂停可使患者胸内压比正常人明显降低，胸内压低导致食管内压低，在食管-胃压力差的作用下将胃内容物吮吸至食管内，导致GERD的发生［5］。OSAHS通过膈和GERD联系在一起，膈通过膈食管韧带影响食管下端括约肌，进而影响GERD的发病［6］。反复的睡眠呼吸暂停过程中，膈肌工作量增大，可引起贲门功能不全，引起胃内容物反流的产生。睡眠过程中食管上段括约肌压力明显下降，这可能减弱了抗胃食管反流的屏障，有利于GERD的发生［7］，OSAHS患者夜间觉醒增多及睡眠效率低下，可能会导致食管下端括约肌松弛，从而引起GERD的发生［8］。GERD也会加重或引起OSAHS。反流至食管的胃内容物经迷走神经反射可以引起上呼吸道痉挛，加重上气道阻塞［9］。胃食管反流可以引起反流性咽喉炎，从而引起上呼吸道狭窄加重OSAHS患者症状，特别是咽喉部炎症、水肿等病理改变［10］。吸入物可以刺激气道化学感受器引起支气管收缩。

国内外研究表明，NCPAP治疗OSAHS合并GERD患者，在明显改善OSAHS症状的同时也改善GERD症状［11-12］。本试验采用自动调压智能呼吸机(auto-CPAP)治疗老年OSAHS合并GERD患者，ESS评分、AHI、SaO2得到了改善，OSAHS改善率达到100%，同时GERQ评分也得到了改善，GERD改善率为71.4%，和空白对照组比较差异有统计学意义，与既往研究结果相似，提示NCPAP治疗对2种疾病均有效。其中NCPAP改善GERD的可能原因有:(1)NCPAP通过增加胸内压［13］，导致食管内压升高，减少了跨横膈的压力差，从而阻止 GERD的发生［14-15］;(2)NCPAP可以减少食管下端括约肌松弛时间，减少 GERD的发生［16-17］;(3)NCPAP通过减少OSAHS患者觉醒次数和躯体运动所致反流事件的发生，阻止 GERD的发生［14］。

本研究比较了NCPAP联合抗反流药物治疗组与NCPAP组以及抗反流药物组的疗效，得出联合治疗方案比单用NCPAP治疗方案能更好地降低AHI、改善患者白天嗜睡;联合治疗方案比单用抗反流药物能更好地降低AHI和升高SaO2。

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