脑卒中后认知功能障碍与糖化血红蛋白相关性临床研究

陆悠 刘学源 赵延欣 陈玉娟 殷少军

脑卒中是严重危害人类健康和生命安全的常见难治性疾病，存在着明显“三高”(发病率高、致残率高、病死率高)现象。脑卒中后出现认知功能障碍占36.7%，进一步阻碍了脑卒中后神经功能的恢复，严重影响老年人生活质量［1］。而且脑卒中后认知功能障碍能明显增加脑卒中再发率和病死率。了解脑卒中后认知功能障碍的发病危险因素，尤其是糖尿病致脑卒中后认知功能障碍［2］，制定相应的预防措施，对减少其对社会和家庭造成的沉重负担具有重要的意义。本文就卒中后认知功能障碍和糖化血红蛋白(HbA1c)的相关性进行临床分析，以期为脑卒中后认知功能障碍的预防和治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究对象为我院神经内科2009～2012年收治的199例首次发生急性缺血性脑卒中患者，均符合全国第4届脑血管病学术会议修订的诊断标准，患者均存在明显神经功能缺损，美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS评分)5～15分，而格拉斯哥昏迷评分(GCS)≥3分，并排除房颤引起的心源性脑栓塞患者，根据HbA1c水平分为105例HbA1c升高的脑卒中患者(增高组)和94例HbA1c正常的脑卒中患者(对照组)。增高组:男57例，女48例，年龄55～81岁，平均(71.3±13.7)岁;受教育程度:文盲10例，小学43例，中学40例，大学12例;高血压71例，高脂血症49例。对照组:男54例，女40例，年龄59～83岁，平均(72.1±12.5)岁;受教育程度:文盲9例，小学38例，中学37例，大学10例;高血压68例，高脂血症41例。2组患者性别、年龄、受教育程度、既往病史等差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断方法 在脑卒中急性期和发病后30 d，进行神经心理学测试及NIHSS评分。应用简易智能量表(mini-mental state examination，MMSE)判断患者的智能状态，根据总分27～30分为正常，＜27分为认知功能障碍。汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)24项版本评定，根据总分＜8分为无抑郁，8～19分为轻度抑郁，20～34分为中度抑郁，≥35分为重度抑郁的标准。

1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差表示，2组治疗前后各项目比较采用两样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑卒中急性期2组患者各项评分比较 增高组神经功能较对照组有较明显的损伤(P＜0.05);对认知功能来说，2组也有明显的差异(P＜0.05)。2组的抑郁状态差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 脑卒中急性期2组NIHSS评分、MMSE评分和HAMD评分结果比较±s)

表1 脑卒中急性期2组NIHSS评分、MMSE评分和HAMD评分结果比较±s)

注:与对照组比较，*P＜0.05，＊＊P＜0.01

项目 增高组(n=105) 对照组(n=94)NIHSS评分(分) 7.5±4.1*4.2±2.16.3±3.5 HAMD评分(分) 12.7±5.6 11.1±7.0 MMSE评分(分) 19.3±8.7* 22.1±6.6空腹血糖(mmol/L) 8.2±3.7＊＊ 5.5±2.6 HbA1c(%) 9.2±2.4＊＊

2.2 脑卒中后30 d 2组患者各项评分比较 虽然血糖的合理控制使空腹血糖水平在增高组患者中有所下降，然而HbA1c较前无明显变化。这时神经功能损伤较对照组仍然严重(P＜0.01)，认知功能仍低于对照组(P＜0.05)。并且此时HbA1c增高组患者的抑郁程度较对照组患者明显加重(P＜0.05)。见表2。

表2 脑卒中后30 d 2组NIHSS评分、MMSE评分和HAMD评分结果±s)

表2 脑卒中后30 d 2组NIHSS评分、MMSE评分和HAMD评分结果±s)

注:与对照组比较，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

项目 增高组(n=105) 对照组(n=94)NIHSS评分(分) 5.9±3.8＊＊4.3±1.64.1±3.9 HAMD评分(分) 8.5±4.3* 6.9±5.0 MMSE评分(分) 22.5±10.1* 25.3±7.3空腹血糖(mmol/L) 6.9±3.3＊＊ 5.2±2.9 HbA1c(%) 8.8±4.8＊＊

3 讨论

Schmidt等［3］研究发现糖尿病时醛糖还原酶活性明显增强，使山梨醇通路激活，神经组织山梨醇积聚后可导致肌醇大量丢失，导致神经功能障碍。长期高血糖的糖化终末产物(AGE)产生过多，使蛋白质的结构、理化特性和功能状态发生改变，AGE可刺激血小板生长因子(PDGF)及内皮素生成，小血管壁增厚和基膜增生，AGE还可抑制舒血管因子一氧化氮(NO)的生成，促进凝血因子Ⅸ、Ⅹ的生成、类胰岛素生长因子(IGF)和白介素1(IL-1)等细胞因子的产生，这些因子共同作用下可导致血管壁增殖、管腔狭窄和血栓形成，从而导致糖尿病血管病变和神经损伤，引起血管性认知功能障碍甚至痴呆［4］。糖尿病可能通过影响脑血管的自动调节功能，导致反复发生无症状梗死和继发于微血管病变的腔隙性梗死，最终增高认知功能障碍的发生率。从大型的流行病学研究，它已被证实，糖尿病是认知能力下降的一个危险的因素，与健康对照组相比，糖尿病组患者在认知测试中表现更糟，他们出现明显的认知功能下降，及更高的认知功能障碍的发病率。认知功能减退是高血糖和胰岛素抵抗引起的血管损伤的负面结果［5］。Salk研究小组发现阿尔茨海默病2个标志，β淀粉样蛋白和tau蛋白存在于阿尔茨海默病小鼠大脑中，血糖增高能够增加β淀粉样蛋白的产生，加重tau蛋白磷酸化，尤其是在血管周围的细胞中［6］。β淀粉样蛋白的积累被认为是导致阿尔茨海默病的主要原因，β淀粉样蛋白与星形胶质细胞相互作用后，星形胶质细胞释放炎症分子破坏神经元。Currais等［6］认为星形胶质细胞在维持大脑中神经细胞发挥了关键的作用，无论是慢性外周炎症和非酶糖基化反应都与糖尿病相关的，而这些变化可能改变大脑星形胶质细胞的功能，最终导致阿尔茨海默病样病变。Umegaki等［7］对63名日本老年人进行6年的随访后，观察到随着糖尿病的综合管理后HbA1c的下降，是可能有助于预防老年糖尿病患者的认知功能下降。Yan等［8］选择168名代谢综合征患者和150名健康人对照，调查包括性别、年龄、教育程度、身高、体质量、血压、腰围、过去史(冠心病、脑卒中、糖尿病、高血压、高脂血症以及不健康的抽烟和喝酒习惯)，同时测定他们的空腹血糖、HbA1c、胰岛素、血脂，进行蒙特利尔的认知评估(MoCA)、临床记忆量表(CMS)、日常生活能力评估(ADL)和HAMD评分，提出糖尿病是轻度认知障碍的独立危险因素(P=0.014)。Munshi等［9］为了解认知功能障碍和血糖控制之间的相关性，对年龄＞70岁、糖尿病平均持续时间14年和平均HbA1c为7.9%的60例糖尿病患者使用MMSE、画钟试验和盒内钟(clock-in-a-box)试验筛查认知功能障碍，受试者还完成老年人精神抑郁量表(GDS)和普通健康问卷(GHQ)来评估，结果表明，MMSE评分与盒内钟和画钟试验评分相关，35%的患者有较低盒内钟评分，38%有较低画钟试验评分，两者均与认知功能呈负相关，这些结果提示认知功能障碍和血糖控制不良之间存在相关性。本研究提示，脑卒中急性期，HbA1c增高组患者认知功能较对照组患者有明显损伤，随访30 d后，HbA1c增高组患者的认知功能仍低于对照组，并且HbA1c增高组患者的抑郁程度较对照组患者明显加重，与张德敏等［10］研究结果相仿。本研究观察到脑卒中后患者神经功能缺损程度与HbA1c水平密切相关，这与Muir等［11］所观察到的结果一致，说明，血糖的增高在脑卒中的急性期能够加重神经功能损伤。

在日常的临床工作中，及早发现患者脑卒中后的认知功能障碍，判断患者出现认知功能障碍的危险程度对预防认知功能障碍十分重要，掌握脑卒中后认知功能障碍的危险因素，尤其是伴有HbA1c增高者，可能有助于脑卒中后认知功能障碍的有效预防。

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