如何做好破裂腹主动脉瘤的救治:腔内治疗还是开放手术?

王冕 常光其

破裂性腹主动脉瘤(ruptured abdominal aortic aneurysm，rAAA)是外科最凶险的疾病之一，如不治疗病死率可高达90%，多需要紧急的外科处理。虽然现代外科技术取得了很大的进展，但是近20年来rAAA的开放手术病死率并没有明显下降，传统开放手术死亡率仍高达50%［1］。随着血管腔内修复术(endovascular aneurysm repair，EVAR)的不断成熟与普及、腔内治疗器械的不断改进，择期腹主动脉瘤手术的死亡率已大大降低;同时，采用EVAR成功救治rAAA的报道也越来越多。与传统的开放手术(conversional open surgery，COS)相比，EVAR具有切口小、创伤小、可灵活使用主动脉球囊阻断、失血量少、对麻醉的要求较低等优点。然而，由于rAAA多情况复杂，对于选择EVAR还是COS，目前还存在着较多争论。

1 正方观点:EVAR可代替COS成为治疗rAAA的标准术式

EVAR治疗rAAA的概念由Yusuf等［2］首次提出，1995 年 Marin等［3］实施第1例并获得成功，1999年 Ohki等［4］报道12例 EVAR 治疗rAAA获得成功。近年来，EVAR治疗rAAA越来越受到了血管外科医生们的关注，采用EVAR成功救治rAAA的文献报道越来越多。与COS相比，EVAR具有以下几点优势。

1.1 EVAR具有更低的病死率、并发症发生率和远期病死率 美国医保项目数据库的统计资料显示［5］，在1995～2008年间收治的69653例rAAA中，有47524例接受了外科治疗。14年间，由于越来越多的择期手术选择EVAR，未破裂腹主动脉瘤的手术病死率从9.6%降低至3.3%，同时rAAA的总体手术病死率也从44.1%降至36.3%。Mcphee等［6］回顾性分析美国 2001～2006年间的27750例rAAA资料，结果显示接受 EVAR治疗的rAAA逐年增多，目前约占总rAAA患者数的11.5%;与COS组相比，EVAR组具有更低住院病死率(31.7% 比 40.7%，P＜0.0001)，更少的住院天数(11.1 d比13.8 d，P ＜0.0001)，更高的出院率(65.1%比 53.9%，P ＜0.0001)，以及更低的医药费。Mastracci等［7］分析1994～2006年间EMBASE数据库收录的EVAR治疗rAAA资料，共纳入18项研究的436例患者，平均病死率为 21%(13% ～29%)，而文献报道COS的病死率为48%左右［1］。虽然回顾性分析报道的EVAR治疗rAAA的病死率差异比较大，但是多数研究都得出了EVAR病死率低于COS的结论。

一些前瞻性的研究也得出了类似的结论(表 1)。如 Noorani等［8］开展了一项前瞻性研究，共纳入102例rAAA患者，其中52例接受EVAR，50例接受COS，平均随访2年。与COS组相比，EVAR组具有更低的住院病死率和更高的1年、2年生存率。

这些报道反映了EVAR治疗rAAA的数量逐年增多，但是单纯比较EVAR与COS的结果可能存在误导，因为并非所有的rAAA患者都适合EVAR。几乎所有的研究都排除了瘤体解剖形态不好、血流动力学不稳定的患者，因此EVAR的低病死率可能是由病例选择偏倚造成的。Karkos等［9］开展了 1项EVAR治疗rAAA后病死率的Meta分析，共纳入了29项研究，其中有19项研究同时开展了EVAR和COS，通过分析这些研究数据发现，COS的病死率为44.4%，而EVAR的病死率为24.5%，二者汇总后总的rAAA病死率为35%，明显低于以往所报道的rAAA的病死率48%［1］。Giles 等［10］分 析 1993 ～2005年间全美国住院病人数据，根据EVAR的普及程度分为“前EVAR时代”和“后 EVAR时代”，总体的手术病死率由44.3%降低至 39.9%(P＜0.0001)，在“后EVAR时代”中，EVAR的病死率明显低于COS的病死率(32.3% 比40.8%，P ＜ 0.001)。Moore 等［11］的研究也支持了这一观点，作者建立风险预测模型，经过校正年龄、性别、肾功能、血流动力学稳定性等因素后得出EVAR可降低rAAA的病死率。这说明，即使是存在病例选择偏倚，将COS和EVAR结合到一起对于降低rAAA的病死率都是有意义的。

1.2 许多rAAA患者具备EVAR治疗的潜在合适性 据文献统计，在所有接受手术的rAAA中，EVAR占 11.5% ～17%［6，10］，还远远低于COS的病例数。目前还没有公认的EVAR手术指征，不同的研究也有不同的排除标准，对于哪些rAAA可以行EVAR治疗还存在着较大的争论。有研究表明，在不适用的情况下行EVAR治疗，会增加患者的病死率［12-13］。因此，选择合适的rAAA患者进行EVAR是保证低病死率的重要前提。Mastracci等［7］进行了一项Meta分析，汇总了18项研究资料，研究发现有47%的rAAA符合EVAR治疗的标准。血流动力学不稳定性是影响rAAA患者EVAR术后生存的最重要因素，也是决定rAAA接受EVAR还是COS的关键因素。有些研究中心已经开始对存在血流动力学不稳定的患者实施 EVAR，Karkos等［9］的Meta分析纳入的897例rAAA患者中，仅仅只有1/4的患者存在血流动力学不稳定因素，多数患者适合EVAR并可从中获益。

rAAA发生时多情况紧急，为了获得瘤体解剖资料决定实施EVAR而行CT检查，是否会延误患者治疗?Lloyd等［14］分析了1组56例rAAA，入院后2 h内死亡7例(12.5%)。平均发病至住院时间为2.5 h(44 min～36 h)，平均住院至死亡时间为10 h 45 min(1 h 1 min～143 h 50 min)，多数 rAAA 的情况允许行CT检查，以决定是否可行EVAR治疗。然而对于血流动力学不稳定的患者，进行CT检查仍有较大的风险。

1.3 切口小、创伤小 由于rAAA多为高龄、合并有基础疾病，与COS相比，EVAR具有切口小、创伤小、失血量少、对麻醉要求低、患者可耐受程度高等优势，这些都是COS所不具备的。

1.4 可灵活使用主动脉球囊阻断对于血流动力学不稳定的患者，应用球囊阻断肾动脉水平主动脉，能达到快速止血的效果，即使无法完成EVAR，减少出血而中转COS也可使患者获益。Karkos等［9］的Meta分析中，有20篇文献提供了主动脉球囊阻断的信息，其中14项研究中选择性地使用了主动脉球囊阻断。

以Veith等［15］为代表的学者认为，EVAR可作为治疗rAAA的金标准。

表1 代表性的前瞻性研究

2 EVAR仍不能代替COS

2.1 病例选择偏倚情况严重，EVAR并不能降低病死率 目前已有研究大多数为回顾性分析，并且总体数据中EVAR所占的比例仍远远少于 COS［24］，由于缺乏统一的标准，不同研究报道的EVAR病死率也有很大的差别［9］，这些数据的循证医学证据级别较低。现有研究之间存在着较大的异质性，EVAR的治疗指征与排除标准把握不一，并且回顾性分析报道的EVAR病死率明显低于前瞻性研究［7］。如表1所示，现有的前瞻性研究样本量较少、数量也较有限，都存在着病例选择偏倚的问题，并且许多研究比较EVAR和COS 2组病死率并没有显著的统计学差异，因此目前尚未有高质量的证据支持EVAR优于COS。在现有的文献报道中，多数研究采用了EVAR优先的意向性治疗模式，即优先选择病情较稳定的、瘤体解剖形态规则、血流动力学稳定的患者进行EVAR，这无疑会干扰对EVAR和COS孰优孰劣的评价。Saqib等［25］回顾性分析了312例rAAA，有37例接受了EVAR治疗，其余患者接受了COS。按照年龄、性别、血流动力学稳定性、医生操作的熟练程度、术前心肺复苏等因素进行1∶3严格配对后，分为37例EVAR和111例COS 2组，比较发现2组间病死率和总体并发症发生率并没有差别。Visser等［26］的Meta分析发现，在经过血流动力学等因素校正之后，EVAR和COS的病死率从有统计学差异变为无显著差异。Hinchliffe等［18］开展了目前唯一的一项随机对照临床研究，共纳入了32例rAAA，有4例患者接受外科治疗前死亡，最终共有11例完成EVAR，12例完成COS，结果显示两组间的30天病死率、并发症发生率、平均住院日无差别，而EVAR术前评估所花的时间更长，并且EVAR术后肾功能不全的发生率更高。

Dick等［27］报道 1 组 248 例rAAA资料，均行COS治疗，回顾性分析术前CT评估解剖学条件是否达到EVAR的要求，并以此分为3组:适合 EVAR组(28.2%，70/248)，不适合 EVAR组(40.3%，100/248)和不确定组(25.4%，63/248)。术后30 d病死率为15.3%(38/248)，经过多因素回归分析发现，与适合EVAR组相比，不适合EVAR组和不确定组的围手术期死亡风险分别增加，术后30 d至术后随访5年，适合EVAR组的生存率都明显高于不确定组和不适合EVAR组。这表明，病例选择偏倚是影响EVAR和COS疗效比较的重要因素，精挑细选出来适合EVAR的rAAA患者本来危险程度和病死率就低，加上COS手术创伤较大等因素，造成目前COS病死率高于EVAR。除病例选择偏倚之外，由于研究者们更热衷于发表阳性结果的文章，许多阴性结果并没有发表，造成文章发表偏倚，因此EVAR和OR病死率可能并无差别［7］。

由于缺乏高质量的临床随机对照研究，目前尚无确切证据证实EVAR优于COS，加之大多数研究中的EVAR患者都是经过“千挑万选”的，有可能将危重患者排除在外，因此要谨慎看待从这些研究中所获得的“病死率下降”这个结论［28-29］。

2.2 EVAR的术前评估标准繁冗不一 并非所有的患者都适合做EVAR，在不适合的情况下行EVAR，并不能延长患者生存率［30］。Dick等［27］的研究表明，对于解剖学不适合 EVAR者，如行 EVAR治疗，病死率、并发症发生率都将明显升高。Karkos等［9］的 Meta分析发现，纳入的29项中有12项并没有针对血流动力学不稳定做出定义，其余多数研究以收缩压下降或意识水平作为标准，但每项研究的标准缺乏统一性;在纳入的829例患者中，有231例在开始治疗时就存在血流动力学不稳定。因此选择适合EVAR的患者很重要，在进行EVAR前，应对患者情况作出详细的评估，现有的报道尚未有统一的筛选标准，不同的研究对血流动力学稳定性、高危患者的定义均不同，并且筛选的规则较为复杂，不易掌握。对于血流动力学不稳定的患者，能否行EVAR还存在着较大的争论。

据统计，只有不到15%的rAAA患者在破裂前就知道自己有AAA，初诊误诊率高达25%［31］。如怀疑rAAA，即有剖腹探查行COS的指征;但如选择EVAR，术前CT评估变得尤为重要［32］。虽然Lloyd等［14］认为多数 rAAA情况允许进行CT检查，但是该研究同样存在研究证据级别较低的问题。CT检查耗时长，需要搬动患者，可能会延误血流动力学不稳定患者的抢救。

2.3 EVAR后腹腔高压 动脉瘤破裂出血到腹腔或者后腹膜，以及结肠缺血、大量渗出等因素，导致rAAA容易发生腹腔高压，甚至引发腹腔间隙综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)。文献报道EVAR术后ACS的发生率约为20%，而COS术后ACS发生率仅为9%左右［33］。导致 ACS的因素可能有:使用主动脉球囊阻断、补液过多、系统性抗凝、主-双髂支架改为主-单髂支架等。Mayer 等［34］报道了1组102例rAAA，均接受EVAR治疗，术后20%的患者因ACS行减压手术，总体EVAR术后30 d病死率为 13%，无 ACS者病死率为8%，而有 ACS者病死率则高达30%。Mehta等［35］报道的 EVAR术后并发ACS的病死率更是高达67%。因此EVAR术后ACS一旦发生将明显增加患者的病死率，应积极处理，而EVAR本身并不能降低腹腔压力，常常需要结合COS减压，因此还伴随着很大的创伤。

2.4 制约EVAR术后疗效的因素较多 除患者本身的瘤体解剖形态、血流动力学因素之外，腔内操作技术的熟练程度是制约EVAR术后疗效的重要因素。在美国，非教学医院EVAR治疗rAAA后的病死率显著高于教学医院(55% 比21%，P＜0.01)，甚至高于同期COS的病死率［36］。由此可见，rAAA的EVAR治疗应由大的医疗中心、经验丰富的医师来完成。另外，影像学检查的可利用度，是否有备用的支架、材料，不同的诊断处理流程都会对EVAR的疗效产生影响。

由于缺乏有力的循证医学证据，尚不能对EVAR和COS孰优孰劣下定论，COS仍是标准的治疗方式。

3 总结与展望

目前由于缺乏有力的循证医学证据，尚不能得出EVAR和COS孰优孰劣的结论，仍需要进行大的前瞻性研究和专题研究。不可否认的是，对于生命体征较平稳、有良好解剖学条件的患者，EVAR与同期进行COS相比病死率相当或更低一些，国外很多医疗机构已将EVAR列为rAAA的一线治疗方式，并且将指征扩大到既往因血流动力学不稳定而被认定为不适合EVAR的患者中［37］。需要注意的是，目前多数研究存在着病例选择偏倚，病情较重、死亡风险较高的患者没有进行EVAR治疗，应慎重对待EVAR后病死率下降这一现象。由于目前尚缺乏高质量的临床研究证据，尚不能对EVAR与COS孰优孰劣作出定论，但越来越多的迹象表明EVAR可成为治疗rAAA的重要手段。约有一半rAAA的解剖学形态适合EVAR治疗，随着rAAA诊治流程的日臻完善、EVAR技术的不断进步，相信不久的将来会有高级别的临床证据指导rAAA的救治。

有杂交手术室的单位，由于大的DSA机器都有血管三维重建的功能，能够满足EVAR所需的对解剖学形态的资料调查，因此一旦怀疑为rAAA即可进入杂交手术室，先行一个血管三维CT检查，再根据影像结果决定EVAR还是COS，缩短了术前准备与评估的时间，提高了抢救的成功率。对于国内的rAAA患者而言，许多家庭经济困难，无力承担或短时间内凑齐医药费;并且医院少有用于rAAA的腔内器材;优势医疗资源有限且较为集中在大城市，患者转诊耗时长;多数患者AAA破裂后才得到诊断，术前评估耗时长，这些因素都严重制约了EVAR的应用，因此在国内进行rAAA的EVAR，更应严格的把握指征，及时的诊断并转运患者至附近的大医院治疗尤为重要。

AAA的治疗目的是预防破裂，及时的检出AAA并预防破裂、进行早期干预非常重要。英国计划在2013年3月完成所有≥65岁男性AAA的筛查，从而进行预防与干预。在我国，AAA的发病率逐年上升，rAAA的病例也逐年增加，我们也应建立起有效的筛查与诊断、处理体系，提高救治成功率。

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