总额预付制控制住院医疗费用效果评价

孙良仁

1.徐州医学院第二附属医院，江苏徐州 221006；2.中国矿业大学，江苏徐州 252400

目前，我国基本实现医疗保险制度和人员的全覆盖，保障水平不断提高，而提升全民医保质量就成为当前医保管理的主要任务[1]。医保费用支付制度是提升医保质量的关键因素，是实现医保制度功能的重要环节[2]。通过医疗保险支付方式改革，保障参保人员基本医疗需求，控制医疗费用不合理增长。“总额预付制”是根据当年医保基金的年度预算，按照以收定支的原则，确定当年医保基金支出总额[3]。在总额内根据各定点医疗机构前期医保费用、床位、营业收入、医疗技术等因素，确定各定点医疗机构当年医保基金支出总额，同时制定配套的考核管理办法，保障总额预付制度的实施[4]。这种支付方式在我国各城市得到广泛的应用，是控制医疗费用较为有效、可靠的方式。

1 研究对象

选择实施总额预付之后的2011年全年我院市区职工医保住院病人作为观察组，选择实施之前的2010年作为对照组。两年的住院人次数分别为8289和10708。

2 方法

根据医院信息系统提供的费用结算信息，分析我院实施总额预付前后市区职工医保病人次均住院天数、次均住院费用、次均药品费用、次均自付费用、药占比等核心指标的变化。

统计学处理采用SPSS 15.0统计软件进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。分析次均住院天数、次均住院费用、次均药品费用、次均自付费用、药占比等指标。

3 结果

观察组与对照组相比较，次均住院天数、次均住院费用、次均药品费用、次均自付费用都有所显著下降，P＜0.05，差异有统计学意义；药占比基本没有变化，P＞0.05，差异无统计学意义。

表1 总额预付前后职工医保病人相关指标比较

4 讨论

随着医保支付方式由按诊疗项目打折付费调整为总额预付，打破了医疗机构集体吃“大锅饭”的现象，形成了各医疗机构主动控制医疗费用的良好局面。实施总额预付制后，医院统一思想，调整观念，细化指标到科室，降低医疗成本，控制不合理费用。次均住院天数、次均住院费用、次均药品费用、次均自付费用等指标都有了明显下降，P值分别为0.0002、0.0000、0.0074、0.0000，差异有统计学意义。加强环节质量控制，医保办、医务处、药剂科等定期对医保费用进行“四合理”检查，应用PDCA循环对医保管理进行持续改进，做到有计划、有措施、有反馈、有改进，控制费用的同时，努力保障医疗服务质量。

任何支付方式都有其不足之处，总额预付制带来的主要问题一是推诿拒收医保病人，特别是影响急危重病病人的收治。总额预付意味着超额提供医疗服务，将很难从医保部门得到补偿，直接损害医疗机构的利益。加上医疗机构一般都会把指标细分到科室，可能出现临床科室收满一定额度后不再收医保病人，损害了参保人员的利益。二是导致医疗服务质量下降，体现为降低住院天数，必要的药品、检查、治疗不给使用，降低护理级别等等。

总体说来，总额预付制强化了医疗机构、临床医生的费用控制意识，也抑制了参保人员过高的医疗需求，很大程度上达到了控制医疗费用、保障基本医疗的目的。当然，无论采取哪种方式，都不能以牺牲医疗服务质量为代价[5]。在总额预付制度下，医保管理部门要通过加强对医疗机构推诿拒收医保病人的监督、管理、考核，将费用支付与医疗服务质量紧密结合起来，使支付方式得到医疗质量保证。配合卫生部门推进临床路径，选择部分病种进行按病种付费，既能合理控制费用，又能最大限度地保证医疗服务质量。

[1] 胡晓义.提升全民医保质量[J].中国医疗保险，2012，(44):6-9.

[2] 长青.全面和联系地进行支付制度改革[J].中国医疗保险，2011，(37):5.

[3] 陈洁，赵冠宏.医保总额预付制对医疗机构经济运营的影响初探[J],临床和实验医学杂志,2012,11(7):545-549.

[4] 徐州市人社局，徐州市卫生局，徐州市财政局.关于调整徐州市城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法的通知（徐人社发[2010]50号）[Z].2010.

[5] 陈仰东.支付制度改革就是“三改”的抓手[J].中国医疗保险，2013，(55):14-16.