米力农与美托洛尔治疗老年充血性心力衰竭的疗效对比及相关影响因素

朱海霞 (内蒙古医学院附属医院康复中心，内蒙古 呼和浩特 010050)

充血性心力衰竭是心脏病终末期可严重者可导致死亡〔1〕。近年来米力农在治疗多种心力衰竭中的效果突显出来〔2～4〕。不同老年充血性心力衰竭患者同种治疗方案的效果也不同，提示可能有多种因素影响疗效，故应根据患者的具体病情来进行治疗。本研究分析影响米力农治疗充血性心力衰竭效果的因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院心内科2008年4月至2011年5月的295例老年充血性心力衰竭患者，根据治疗方案分为米力农组和美托洛尔组，入选标准:(1)心功能为Ⅱ～Ⅳ级;(2)左心室射血分数≤40%;(3)静息心率≥65次/min;(4)签署知情同意书;(5)治疗依从性较好。排除标准:(1)未完成相应治疗方案者;(2)排除Ⅱ度以上房室传导阻滞及恶性心律失常;(3)慢性阻塞性肺病、支气管哮喘;(4)使用免疫抑制剂;(5)对常规心力衰竭药物存在2种以上过敏者;(6)严重肝肾功能异常;(7)甲状腺功能异常;(8)使用免疫抑制剂者。米力农组:172例，其中男93例，女79例，年龄62～85岁，平均年龄(72.5±13.7)岁;NYHA分级:Ⅱ级55例，Ⅲ级68例，Ⅳ级49例;病因诊断:冠心病35例，心肌病29例，高血压82例，瓣膜病43例，其他18例。美托洛尔组:123例，其中男67例，女56例，年龄61～86岁，平均年龄(74.3±12.9)岁;NYHA分级:Ⅱ级39例，Ⅲ级51例，Ⅳ级33例;病因诊断:冠心病24例，心肌病19例，高血压63例，瓣膜病27例，其他15例。

1.2 治疗方法 所有患者均给予利尿剂、ACEI、地高辛、吸氧等常规治疗，米力农组在此基础上给予米力农治疗，其中53例患者给予脑钠肽辅助治疗。米力农:采用30～50 μg/kg的负荷量缓慢静注 10 min，继以 0.75 μg·kg－1·min－1静脉滴注，每天6～8 h。脑钠肽:采用重组人脑钠肽(成都诺迪康生物制药有限公司)，0.007 5 mg·kg－1·min－1静脉滴注。所有患者均持续治疗1 w。美托洛尔组在此基础上给予6.25 mg/d美托洛尔治疗。

1.3 观察指标 分析两组的治疗效果，治疗前、治疗1 w后的左室超声心动图(舒张末期内径EDD、收缩末期内径ESD、射血分数EF和心指数CI)、血清生化(脑钠肽BNP、肌钙蛋白cTnI和去甲肾上腺素NE)和常规指标(心率HR、NYHA和平均肺动脉压MPAP)。

1.4 治疗效果评价标准 根据心功能及体征情况进行疗效评价〔5〕:有效:心功能改善至少1级，呼吸困难症状减轻，肺部湿啰音减少;显效:心功能改善至少2级，呼吸困难、肺部湿啰音消失或显著改善;无效:心功能和以上症状均无改善，甚至加重。

1.5 统计学处理 采用SPSS13.0软件分析，计量资料均以±s表示，治疗前后比较采用配对t检验，计数资料行χ2检验，采用Logistic回归模型分析各影响因素。

2 结果

2.1 两组的治疗效果比较 米力农组有效118例(其中显效61例)，54例无效，总有效率为68.60%;美托洛尔组有效81例(其中显效44例)，42例无效，总有效率为65.85%;两组的治疗总有效率无统计学差异(P＞0.05)。

2.2 两组的治疗前后的各指标比较 两组治疗1 w后的左室超声心动图、血清生化和常规指标均优于治疗前(P＜0.05，P＜0.01);美托洛尔组治疗1 w后的MPAP水平低于美托洛尔组(P＜0.05)，其余指标均无统计学差异。见表1。

2.3 影响米力农治疗效果的单因素分析 治疗有效和无效者在年龄、NYHA分级、冠心病、瓣膜病、LVEF、肺部啰音、下肢水肿、心律失常、BNP、1年内因心力衰竭住院、肺动脉高压和脑钠肽治疗上的分布有差异(P＜0.01)。见表2。

2.4 影响米力农治疗效果的多因素分析 影响米力农治疗老年充血性心力衰竭的因素有年龄、NYHA分级、冠心病、LVEF、肺部啰音、下肢水肿、心律失常、BNP、肺动脉高压和脑钠肽，见表3。

表1 两组治疗后不同时间点的各指标比较(±s)

表1 两组治疗后不同时间点的各指标比较(±s)

与治疗前比较:1)P＜0.05，2)P＜0.01;与美托洛尔组比较:3)P＜0.05

组别 EDD(mm) ESD(mm) EF(%) CI(L/min/m2) BNP(ng/L)25 936.83±128.55治疗1 w后 61.60±9.541) 42.27±9.761) 51.32±7.942) 2.47±0.341) 372.49±52.372)美托洛尔组治疗前 64.78±13.42 48.72±11.46 38.67±6.47 2.25±0.19 992.65±152.18治疗1 w后 60.52±10.611) 43.59±8.851) 49.06±9.252) 2.34±0.421) 427.40±66.742)组别 cTnI(ng/L) NE(ng/L) NYHA(级) MPAP(mmHg) HR(次/min)米力农组治疗前 65.41±12.27 47.56±10.38 37.54±5.16 2.16±0.3.63 97.37±12.48治疗1 w后 105.72±22.622) 337.52±32.842) 2.38±0.482) 15.39±2.272) 81.72±8.232)美托洛尔组治疗前 325.28±52.31 712.53±74.63 3.29±0.73 25.16±3.75 101.59±13.25治疗1 w后 113.68±36.952) 376.27±41.492) 2.24±0.502) 17.46±1.752)3) 83.05±9.462)米力农组治疗前 352.46±61.58 654.68±65.01 3.42±0.65 23.83±

表2 充血性心力衰竭米力农治疗效果基线资料的单因素分析

表3 影响米力农治疗心力衰竭效果的多变量Logistic分析

3 讨论

常规内科治疗是充血性心力衰竭治疗的主要手段，多种因素可影响疗效〔2〕。米力农是新一代正性肌力药物，是一种磷酸二酯酶抑制剂，对难治性心力衰竭有效，此外，其还可扩张外周血管并改善心室舒张功能〔6〕。本研究发现，米力农可改善充血性心力衰竭的临床症状。与相关报道〔7，8〕一致，此外，美托洛尔是心脏选择性β-受体阻断药，对β1-受体有选择性阻断作用，常用于多种心力衰竭的治疗。本研究提示米力农和美托洛尔的治疗效果相当，表明米力农用于老年充血性心力衰竭的治疗有一定的价值和可行性。

不同患者米力农同种治疗方案的效果存在差异，推测影响治疗效果的因素可能来源于患者本身。高龄患者由于机体代偿能力降低，当出现充血性心力衰竭时，会对包括心脏在内的多个靶器官造成损伤，预后较差，因此应对于高龄患者应缩短症状出现至入院治疗的时间，及早给予血运重建或药物强化治疗，避免对心肌造成损伤〔9〕。NYHA分级较低、肺部啰音和下肢水肿等均可提示充血性心力衰竭的病情严重，陈燕等〔10〕通过单因素分析发现肺部啰音和下肢水肿均是导致心力衰竭患者预后较差的影响因素，但其认为NYHA分级较低不是影响心力衰竭的因素，可能与样本入组标准存在差异有关。宋芳等〔11〕的研究也指出NYHA分级是影响心力衰竭预后的危险因素，与本研究的结论一致。

赵巧凤等〔12〕的研究指出合并冠心病的心力衰竭预后较差，除给予常规治疗外，还建议给予环磷腺苷葡胺治疗。此外，也有研究指出血脂异常也是导致合并冠心病心力衰竭患者预后较差的可能原因，建议通过降低HDL-C水平来提高预后〔11〕。心律失常可导致猝死并加重充血性心力衰竭的泵损伤，李晓东等〔13〕建议采用卡维地洛降低心力衰竭患者恶性心律失常的发生率，并提高致颤阈值，达到抑制触发活动产生的心律失常。左心疾病可导致心力衰竭和肺动脉高压〔14〕，而当心力衰竭继发肺动脉高压时，一般提示左室收缩功能受损，左心室和心房的压力增大，唐祖胜等〔15〕建议采用法舒地尔治疗舒张性左心衰竭相关性肺动脉高压症状。

BNP由心脏合成分泌的，当心力衰竭状态时其分泌量增多，可用于诊断和评价心力衰竭病情，在心力衰竭代偿过程中起重要作用〔16〕。重组人脑钠肽与内源脑钠肽类似，可用于充血性心力衰竭的辅助治疗。

综上所述，影响米力农治疗老年充血性心力衰竭的因素较多，在给予抗心衰治疗的同时，应根据患者具体病情制定治疗方案，对合并冠心病、心律失常、下肢水肿、肺动脉高压及心功能较低者不建议使用米力农，必要时可辅助脑钠肽提高疗效。

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