免疫功能改变对脓毒症患者预后的影响

孟启勇，向镜芬

（清远市人民医院重症医学科，广东 清远 511500）

脓毒症是由感染引起的全身性炎症反应综合征，主要以器官功能损害为特征，其死亡率高，预后差[1]。虽然近年来，如美国重症医学学会针对脓毒症制定了一整套早期诊断和治疗的方案，且抗感染治疗及器官功能支持技术也不断进步，但脓毒症的发病率及死亡率仍然居高不下。近年来，国内外学者研究认为脓毒症是炎症激活和免疫抑制共同存在的一个复杂病理过程，免疫抑制包括外周淋巴细胞减少、CD4 细胞百分率减少、HLA-DR 减少等[2]。因此脓毒症患者免疫功能的状态与脓毒症的发展及预后密切相关，已有国外学者尝试通过监测免疫功能评估患者预后。本研究针对2012年以来，本院ICU 收治的脓毒症患者，分析不同免疫功能状态与预后的关系，希望为探寻合理的免疫调理治疗提供有力的理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2012年1月至2012年12月在本院ICU住院治疗的脓毒症患者90例，在患者或监护人知情同意情况下，入选该研究。评价分析时，根据患者最终转归情况，将患者分为存活组和死亡组。

患者入选标准：所有患者符合2001年国际脓毒症定义会议制定的脓毒症诊断标准[3,4]：患者已明确或疑似的感染（由微生物引发的病理过程），并伴有下列某些征象，包括一般指标、炎症反应参数、血流动力学参数、组织灌流参数等。

所有患者均排除有严重原发心肝肾等器官功能障碍者；排除入院前2 周使用糖皮质激素或其他可能影响患者免疫功能的治疗的患者。两组患者年龄性别等一般情况及原发病等无统计学差异，具有可比性（P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者年龄、性别及原发疾病比较

1.2 治疗方法

两组患者治疗方法均严格按照2008年＂ 拯救脓毒症战役＂（SSC）会议制定的脓毒症治疗指南[5]：（1）容量复苏：动脉血压的复苏目标：平均动脉压（MAP）均达到65～70 mmHg，中心静脉压（CVP）8～12 mmHg，尿量≥0.5mL/kg/h；（2）血管活性药物的应用：如果再充分扩容后MAP 仍未达到目标值（或正常值），就应考虑应用血管收缩药物；（3）抗生素治疗：在1 小时内尽早静脉使用抗生素治疗；（4）机械通气：中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（ScvO2）≥70%，混合静脉氧饱和度（SvO2）≥65%。

1.3 观察指标及检测方法

所有患者于入院时及治疗第4天监测CD3、CD4、CD8、CD4/CD 8 及HLA-DR的百分率。采用美国Backman coulter 公司流式细胞分析仪进行测定。所采用CD3、CD4、CD8 及HLA-DR 抗体均为美国Beton-Dickinson 公司出品。

对所有患者自入院起即连续进行APACHEⅡ评分及SOFA 评分。

1.4 质控条件

光谱范围：525～700WM，温度2～8℃，波长488NM，变异系数≤2%。

参考值[2]：CD3：61.1%～77%；CD4：25.8%～41.6%；CD8：18.1%～29.6%；CD4/CD8：1.57-2.93 ;HLA-DR ：30%～45%。

血标本必须在抽取后24 小时内上机检测，且抽取后应避免过度震荡，导致细胞破坏影响结果。

1.5 统计学方法

所有数据处理均采用SPSS19.0 统计软件处理，计量资料比较采用t 检验，计数资料采用χ2 检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者APACHEⅡ评分的动态变化

存活组APACHEⅡ评分随着治疗进展，呈现下降趋势，D7 评分低于D1(P＜0.05)；死亡组APACHEⅡ评分并未随治疗进展而下降，且死亡组评分一直明显高于存活组(P＜0.05)，详见表2。

表2 两组患者APACHEⅡ评分的动态变化

2.2 两组患者SOFA 评分的动态变化

存活组SOFA 评分随着治疗进展，呈现下降趋势，D7 评分低于D1(P＜0.05)；死亡组SOFA 评分并未随治疗进展而下降，且死亡组评分一直明显高于存活组(P＜0.05)，详见表3。

表3 两组患者SOFA 评分的动态变化

2.3 两组患者T 淋巴细胞亚群的比较

入院时存活组及死亡组T 淋巴细胞亚群比例未见统计学差异，其中，详见表4。

表4 两组患者T 淋巴细胞亚群的比较

2.4 免疫功能与APACHEⅡ评分及SOFA 评分的相关性

经统计分析，CD3、CD4、CD4/CD8 及HLA-DR比例与APACHEⅡ评分及SOFA 评分均呈负相关。

3 讨论

前文中已经提到脓毒症是炎症激活和免疫抑制共同存在的病理过程，而免疫功能的紊乱主要由淋巴细胞凋亡引起，这种抑制以T 淋巴细胞功能抑制尤为突出。如有研究报道，脓毒症时，细胞免疫抑制主要表现为CD4/CD8 比值的下降[6]。而Yoshida[7]等研究则发现脓毒症患者HLA-DR表达异常减少，且HLA-DR 长期处于低水平的患者预后极差。国内林洪远等人通过测定HLA-DR 监测患者免疫功能，并定义HLA-DR＜30%为存在免疫抑制，并给予免疫调理治疗[8-11]，取得一定疗效。

目前国内外研究报道较多的为CD3、CD4 及CD4/CD8 比例的变化反应了患者存在严重的免疫功能紊乱且与预后相关。而HLA-DR 是单核吞噬细胞表面的抗原，HLA-DR 如表达减少或抗原呈提受阻，机体则无法产生有效的免疫应答，其对特异性免疫和非特异性免疫均有十分重要的作用。因此本研究选取CD3、CD4、CD4/CD8 比例及HLA-DR作为研究对象，观察不同预后脓毒症患者中，免疫功能与预后的关系。研究发现存活及死亡脓毒症患者均存在CD4/CD8 比例及HLA-DR的降低，说明脓毒症患者存在免疫抑制情况。而通过治疗，存活组患者CD3、CD4 比例上升，CD4/CD8 比例明显上升说明T 淋巴细胞网络免疫功能得到恢复，而HLA-DR 比例也由28.05%左右上升到38.85%左右的正常值，提示由单核细胞诱导的特异性及非特异性T 淋巴细胞活性得到恢复。Volk 等研究中发现HLA-DR＜30%持续超过5天的外科手术患者生存率低于12%，本研究中，死亡组患者入院时HLA-DR 低于30%，经过治疗仍无改善而继续降低D4 为22.09±1.03，而存活组经过治疗后，均恢复正常达到38.85±1.56 提示HLA-DR 可作为评测免疫功能并预测预后的指标，与国内外报道一致[8-11]。

APACHEⅡ评分量化的反应患者的疾病状态，与疾病的严重程度正相关。而序贯器官衰竭评估（SOFA）则描述了器官功能不全或衰竭的发展过程，可用于患者预后的预测，两种评分均是评分越高，患者预后越差。本研究统计结果为脓毒症患者CD3、CD4、CD4/CD8 及HLA-DR 比例 与APACHEⅡ评分及SOFA 评分均呈负相关。提示脓毒症患者免疫功能降低（免疫抑制）将导致APACHEⅡ评分、SOFA 评分升高，MODS 出现，最终走向死亡。

笔者认为，通过监测CD3、CD4、CD4/CD8 及HLA-DR 比例可较好反应脓毒症患者免疫功能抑制情况，对患者预后的预测有着较好的评估作用，虽然目前尚不能根据免疫功能监测结果进行免疫调理治疗，相信经过治疗手段的改进，免疫调理治疗可能成为脓毒症治疗突破的手段。

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