冠状动脉支架术后停用钙拮抗剂致变异型心绞痛并严重心律失常一例

刘俊，李崇剑，张宇清，郭远林，姚民，蒋立新，李建军

冠状动脉支架术后停用钙拮抗剂致变异型心绞痛并严重心律失常一例

刘俊，李崇剑，张宇清，郭远林，姚民，蒋立新，李建军

1 临床资料

患者男性,58岁,主因“阵发性胸闷、胸痛6年”入院。既往有高脂血症、2型糖尿病、吸烟史。心绞痛症状典型,多以剧烈活动后或晨起后出现。3个月前冠状动脉（冠脉）造影检查显示右优势型,左前降支近段狭窄80%，第一对角支狭窄90%，左回旋支开口及近段狭窄70%，第一钝缘支近段弥漫狭窄80%，右冠脉近段狭窄60%；于左前降支和对角支各置入1枚支架。术后规律口服“拜阿司匹林、氯吡格雷、欣康、盐酸地尔硫 缓释片(合贝爽，90 mg，1次/天)、比索洛尔(2.5 mg， 1次/天)”等药物治疗,症状缓解。但早、晚餐后仍有胸闷发作。入院时体格检查：心脏超声、X线胸片、生化检查包括（血脂、血糖、高敏C反应蛋白）均正常。再次行冠脉造影显示左冠脉原支架通畅、右冠脉近段狭窄80%,于右冠脉近段置入1枚支架。

图1 术后患者3次心绞痛发作过程中心电监测模拟Ⅱ导联记录的连续心电图及症状完全缓解后的心电图

患者术后第2天午餐后站立时突发头晕、黑蒙,随后晕厥,数秒后意识恢复,无大小便失禁。即刻查血糖4.8 mmol/L、血K+3.32 mmol/L、血红蛋白116 g/L；肌钙蛋白I、心脏超声、心电图均正常；心电监护示窦性心动过缓(45次/分),未见恶性心律失常,故术后第3日开始停用合贝爽。但就在停合贝爽的当天晚餐和吸烟2支后出现了3次胸闷发作,硝酸甘油舌下含化或喷雾均可迅速缓解,每次持续2～5 min。胸闷发作时心电监测示下壁导联ST段抬高伴房室传导阻滞,缓解后心电图完全恢复正常（图1）。急诊行冠脉造影未见支架内血栓形成,术后查肌钙蛋白I和心肌酶谱均正常。故诊断为冠脉血管痉挛诱发的变异型心绞痛发作，遂给予“硝苯地平5 mg q6h、消心痛15 mg q6h”等药物治疗并戒烟后，无胸闷发作出院。至今随访半年患者无心绞痛发作。

2 讨论

本例患者心绞痛发作时根据心电图表现结合冠脉造影结果,考虑为右冠脉痉挛导致变异型心绞痛。变异型心绞痛,多发生在夜间与清晨之间,67%患者表现为无症状性心肌缺血,多见于60岁以下患者。冠脉痉挛多发生在左前降支和右冠脉,60%患者可伴冠脉严重狭窄。右冠脉痉挛可出现房室传导阻滞,左前降支痉挛可诱发室性心动过速。Tanabe等对45例冠脉痉挛合并严重狭窄病变的患者进行血管痉挛诱发试验发现介入治疗术前血管痉挛主要发生在严重狭窄病变处(67%)；术后半年96%患者仍然能够诱发血管痉挛,但主要发生在非靶病变处(77%),且62%患者为多支血管痉挛。因此，此类患者介入术后仍应长期服用钙拮抗剂。但是，停用钙拮抗剂后是否可导致变异型心绞痛复发仍有争议。在一项包含48例变异型心绞痛患者的随机、交叉、多中心试验并没有发现停地尔硫 后心绞痛复发，且与剂量无关。本例患者的诊治过程提示，心内科医师不但要重视介入治疗，更应该重视心绞痛的药物治疗，介入治疗术后急性期内出现心电图ST段抬高除了排除急性支架内血栓形成等病因外,还需考虑变异型心绞痛发作的可能。本例患者在停用合贝爽后反复发作变异型心绞痛,而再次应用硝苯地平后无心绞痛发作,故考虑诱因与停用合贝爽密切相关。变异型心绞痛发生晕厥常为心律失常所致。一项对240例变异型心绞痛患者的研究发现12.5%患者合并晕厥发作,这些患者晕厥时心律失常常为室性心动过速和房室传导阻滞,而冠脉造影提示多为非狭窄性病变和非前降支病变。本例患者在介入术后出现晕厥发作的原因可能与右冠脉痉挛导致缓慢型心律失常有关。

100037北京市，北京协和医学院 中国医学科学院 阜外心血管病医院 心内科

刘俊 主治医师 博士 德国柏林心脏病中心访问学者,目前主要研究方向为心电生理与心律失常 Email:lichongjianfw@126.com通讯作者:李建军 Email:ligngn@yahoo.com.cn

R541.1

A

1000-3614（2013）04-0309-01

2012-08-26)

（编辑：梅平）