血栓弹力图法与比浊法在冠心病患者血小板功能检测中的比较

肖文琦综述，吴永健审校

血栓弹力图法与比浊法在冠心病患者血小板功能检测中的比较

肖文琦综述，吴永健审校

抗血小板治疗是冠心病患者经皮冠状动脉支架置入术（PCI）后治疗的重要方法，然而个体患者对血小板的反应是多变的，因此。血小板功能检测对于防治冠心病患者缺血及出血事件有着重要的意义。目前，比浊法是应用最为普遍的血小板检测方法亦被称为血小板功能检测的金标准。然而，这种方法也存在一定的局限性。血栓弹力图是一种新型的床旁血小板功能检测方法。它具有操作简便，快速，重复性好等光比浊法不具有的优势。本综述就血栓弹力图与比浊法的优缺点以及检测结果的相关性进行了系统性的总结，并对血栓弹力图的临床应用性进行了深入的探讨。

光比浊法；血栓弹力图；氯吡格雷；阿司匹林

指南中双联抗血小板治疗是冠心病患者介入术后抗栓治疗的重要手段[1]。然而，有研究表明，即使严格按照指南推荐规范服用抗血小板药物，部分患者仍会出现心肌缺血事件[2]。说明不同患者对抗血小板治疗的药物反应可能存在较大的个体差异[3-5]。因此，根据血小板抑制率决定用药剂量，从而充分有效抑制血小板功能的个体化治疗已成为广大心血管医生的普遍共识。由于个体化抗血小板治疗的基础是对血小板功能的准确检测，所以随着这一新型治疗方法的兴起，血小板功能检测的新型检测技术也就随之成为了研究和讨论的热点。国内外一些专家使用血栓弹力图（TEG）作为冠心病患者抗栓治疗的检测工具，并取得了较好结果。因此，在下文中，本文就TEG与光比浊法检测的相关性和优缺点进行了系统性的总结。同时我们还着重探讨了TEG的潜在临床应用前景，以期为临床上更好的使用TEG提供一定的参考。

1 比浊法的原理及特点

比浊法（LTA）是由Salzman等[6]于1960年首次提出的血小板功能检测法。比浊法首先需要在特定的搅拌条件下测定尚未发生凝血反应的血浆透光率，随后加入促凝剂诱导血小板聚集，然后再次测定血浆透光率。由于凝血反应的程度与血浆浊度成反比，所以凝血反应发生时，血浆透光率随之增加，其前后变化的比例则可间接反应血小板的聚集率。目前，比浊法是临床上应用最为广泛的血小板功能检测方法，而因此被誉为检测血小板功能的金标准。并且比浊法能够很好的预测冠心病患者发生主要心血管不良事件（MACE）的潜在风险。虽然比浊法具有操作简便、快速，易于掌握且经济实用等诸多优点， 但是它也存在一些不足，如 ①需血量大；②实验结果误差大、可重复性差，不同实验室得出的结果可比性不强[7]； ③测定时间过长，容易导致血小板活性降低； ④影响因素多，如高脂血症等； ⑤需要预先去除红细胞，不能完全反映生理状态下血小板和红细胞之间的相互作用；⑥敏感性差，只能识别较大的血小板聚集物。因此，LTA法不能准确的反映真实的血小板功能以及凝血情况[8]。

2 血栓弹力图的原理及存在的优势

正是因为比浊法的准确性、稳定性不高，不能很好的满足临床诊疗对血小板功能检测精确度日益增长的需求，越来越多的新型血小板功能检测方法应运而生，如VASP、VerifyNow、PFA-100等[9]。其中TEG是目前研究较为广泛的新型床旁血小板功能检测法，1948年由德国人Harret发明，通过检测凝血过程中血凝块黏弹力的变化来分析血液的凝血、纤溶等过程。其工作原理是：在凝血开始时，置于血样标本检测杯中的金属针由于血块形成和溶解过程中的应切力作用而摆动，金属针旋转产生的信号经电脑软件处理，形成TEG曲线[10]。相对于传统的光比浊法，TEG具有不可替代的优势：①TEG采用全血直接判断凝血功能，无需标本制备过程，操作上易于标准化，对操作者技术要求低；②实验试剂统一，实验结果易于对比，重复性好，相对于比浊法，TEG能够统一定义血小板高反应性/抗血小板药物抵抗；③快速，整个检测过程仅需要30分钟；④全面地分析血液凝固及溶解的全过程，因此还能够检测血小板反应低下患者的出血风险[11]。TEG相对比浊法的明显优势如表1所示 。

表1 血栓弹力图法与比浊法的优劣比较

3 血栓弹力图与比浊法的相关性

TEG不仅具有以上不可替代的优势，而且在冠心病患者血小板功能检测及缺血事件的预测方面也与金标准—比浊法具有显著的相关性。Tantry等[12]对服用阿司匹林的冠心病患者同时应用比浊法和TEG检测，发现TEG和比浊法的检测结果具有很好的相关性（r=0.85，P＜0.001）。同时，在对服用氯吡格雷的患者的相关研究中也得出了类似的结论[13-15]，显示无论是应用阿司匹林或氯吡格雷抑制血小板聚集，TEG与比浊法的检测结果都具有很高的相关性，并且在中国人群的研究中也表明，急性冠脉综合征的患者两种检测方法的相关性显著（r=0.814，P＜0.001）[16]。此外，在预测缺血事件方面，TEG同比浊法具有相同的预测能力，Bliden等[15]对长期氯吡格雷治疗下行PCI手术的患者使用血栓弹力图及比浊法检测其血小板聚集率，并随访缺血事件的发生，结果发现，TEG与比浊法检测结果相关性很好(r=0.82, P＜0.001)，并且TEG与缺血事件明显相关（P＜0.001），Gurbel等[17]研究也支持TEG与比浊法检测值与缺血事件具有良好的相关性（P＜0.001）。这些研究均说明，TEG在抗血小板药物对血小板功能的抑制情况及预测抗血小板药物治疗下的缺血事件能力不亚于比浊法，甚至更优于比浊法[17]。

然而，也有部分研究者得出了相反的结果。 Blais等[18]对服用阿司匹林的患者同时使用LTA和TEG两种方法检测血小板抑制率，结果显示血栓弹力图与LTA相关性较差（r=0.434，P＜0.001）。此外， Cao等[19]的实验结果提示，血栓弹力图与缺血事件不相关（P=0.452），并不能预测缺血事件。出现这些相关性较差结果的原因，可能与TEG在抗栓检测中的研究较少[20]，基线值情况相差较大，研究样本量偏少，事件发生率低于期望值以及使用全血检测增加干扰因素等[13]相关。

4 小结

TEG作为新兴的血小板床旁检测工具，在我国的应用逐步普及，使用量大，其最早应用于监测肝移植，外科手术患者围手术期的凝血功能变化，监督止血和指导治疗。近年来，随着TEG的不断改良，近来更多的应用于冠心病患者抗血小板治疗检测中。虽然TEG具有其局限性，如费用较高，相关性研究偏少，研究结果并不十分统一等。但是，大部分研究给予了非常积极的研究结果，肯定了其与比浊法的同等的血小板功能检测能力，甚至在抗血小板药物的监控以及缺血事件预测上更优于金标准。根据TEG的检测原理，可见其更贴近于体内血小板激活状态，更全面的反应血小板聚集情况。

相对于其他血小板检测，它可以同时评价患者心梗后血栓溶解状态和微量出血[21]。因此，TEG在临床上具有自身的使用范围及优势。由于TEG结果直接反应抗血小板药物血小板抑制程度，所以可在PCI术前监测患者血小板功能是否充分抑制，PCI术后双联抗血小板治疗中监测血小板抑制程度，预防缺血事件的发生。在国内有研究者使用TEG对冠脉介入后氯吡格雷抵抗的一部分患者采用高剂量的氯吡格雷治疗，结果显示，高剂量氯吡格雷治疗组的冠心病患者其缺血事件的发生率明显降低[22]；此外TEG能够同时监测患者的出血风险，对于血小板反应低下的抗血小板治疗患者具有很好的预防出血的监控作用；并且TEG能够对长期抗血小板治疗的患者行CABG术的等待时间确定有很好判断作用，Mahla 等[23]对行CABG的病人进行TEG血小板功能检测，研究显示使用TEG确定手术时间节约了50%的手术等待时间而不增加术后出血风险。此外，TEG除广泛应用于血栓性疾病的监测和诊断外，还广泛应用于血小板异常、凝血因子缺陷、纤溶亢进等疾病的判断中，以及各种出血原因的鉴别诊断、手术中输血的指导等。

综上所述，TEG检测快速、简便，适用于紧急手术等临床上需要马上检测血小板功能的情况。其虽然存在一定局限性，然而利大于弊，目前的研究和临床使用情况也体现了其广阔的应用前景，需要更多的研究来进一步探讨其有效性及使用价值。

[1]Kushner FG, Hand M, Smith SC Jr, et al. 2009 focused updates: ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction (updating the 2004 guideline and 2007 focused update) and ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention (updating the 2005 guideline and 2007 focused update)a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol, 2009,54: 2205-2241.

[2]Malek LA, Spiewak M, Filipiak KJ, et al. Persistent platelet activation is related to very early cardiovascular events in patients with acute coronary syndromes. Kardiol Pol, 2007, 65: 40-45.

[3]Vila PM, Zafar MU, Badimon JJ. Platelet reactivity and nonresponse to dual antiplatelet therapy: a review. Platelets, 2009, 20: 531-538.

[4]Gurbel PA, Tantry US. The relationship of platelet reactivity to the occurrence of post-stenting ischemic events:emergenceofanew cardiovascular risk factor. Rev Cardiovasc Med,2006,7: 20-28.

[5]Gurbel PA, Antonino MJ, Bliden KP, et al. Platelet reactivity to adenosine diphosphate and long-term ischemic event occurrence following percutaneous coronary intervention: apotential antiplatelet therapeutic target. Platelets,2008,19:595-604.

[6]Salzman EW, Chambers DA, Neri LL. Possible mechanism of aggregation of blood platelets by adenosine diphosphate. Nature,1966,210: 167-169.

[7]Bojunga J, Kurek R, Renneberg H, et al. Quantification of Constitutive Endothelial and Inducible Nitric Oxide Synthase mRNA by Competitive Reverse Transcription-polymerase Chain Reaction. Int J Angiol, 2001, 10: 5-9.

[8]Sammi MK, Felder CA, Fowler JS, et al. Intimate combination of lowand high-resolution image data: I. Real-space PET and (1)H(2)O MRI,PETAMRI. Magn Reson Med, 1999, 42: 345-360.

[9]Paul A, Gurbel, MD. Selecting optimal antiplatelet therapy based on platelet function monitoring in patients with coronary artery disease.Curr Treat Options Cardiovasc Med , 2009, 11: 22-32.

[10]Pfanner G, Koscielny J, Pernerstorfer T, et al. Preoperative evaluation of the bleeding history. Recommendations of the working group on perioperative coagulation of the Austrian Society for Anaesthesia,Resuscitation and Intensive Care. Anaesthesist, 2007, 56: 604-611.

[11]Craft RM, Chavez JJ, Bresee SJ, et al. A novel modification of the Thrombelastograph assay, isolating platelet function, correlates with optical platelet aggregation. J Lab Clin Med, 2004, 143: 301-309.

[12]Tantry US, Bliden KP, Gurbel PA. Overestimation of platelet aspirin resistance detection by thrombelastograph platelet mapping and validation by conventional aggregometry using arachidonic acid stimulation. J Am Coll Cardiol, 2005, 46: 1705-1709.

[13]Craft RM, Chavez JJ, Snider CC, et al. Comparison of modified Thrombelastograph and Plateletworks whole blood assays to optical platelet aggregation for monitoring reversal of clopidogrel inhibition in elective surgery patients. J Lab Clin Med, 2005, 145: 309-315.

[14]Mobley JE, Bresee SJ, Wortham DC, et al. Frequency of nonresponse antiplatelet activity of clopidogrel during pretreatment for cardiac catheterization. Am J Cardiol, 2004, 93: 456-458.

[15]Bliden KP, DiChiara J, Tantry US, et al. Increased risk in patients with high platelet aggregation receiving chronic clopidogrel therapy undergoing percutaneous coronary intervention: is the current antiplatelet therapy adequate? J Am Coll Cardiol, 2007, 49: 657-666.

[16]张蓝宁, 白洁, 李玉茹,等. 血栓弹力图法和光密度比浊法对双联抗血小板治疗患者的血小板聚集率检测的比较.中华老年多器官疾病杂志,2013,1:25-28.

[17]Gurbel PA, Bliden KP, Navickas IA, et al. Adenosine diphosphateinduced platelet-fibrin clot strength: a new thrombelastographic indicator of long-term poststenting ischemic events. Am Heart J, 2010,160: 346-354.

[18]Blais N, Pharand C, Lordkipanidze M, et al. Response to aspirin in healthy individuals. Cross-comparison of light transmission aggregometry, VerifyNow system, platelet count drop,thromboelastography (TEG) and urinary 11-dehydrothromboxane B(2).Thromb Haemost, 2009, 102: 404-411.

[19]Cao J, Liu L, Fan L, et al. The prevalence, risk factors and prognosis of aspirin resistance in elderly male patients with cardiovascular disease.Aging Male, 2012, 15: 140-147.

[20]Dai Y, Lee A, Critchley LA, et al. Does thromboelastography predict postoperative thromboembolic events? A systematic review of the literature. Anesth Analg, 2009, 108: 734-742.

[21]Breet NJ, van Werkum JW, Bouman HJ, et al. Comparison of platelet function tests in predicting clinical outcome in patients undergoing coronary stent implantation. JAMA, 2010,303: 754-762.

[22]布伦,张闯,华宁,等. 氯吡格雷双倍剂量对冠脉介入术后氯吡格雷抵抗患者缺血及出血事件的影响. 中国误诊学杂志, 2012,8:145-148.

[23]Mahla E, Suarez TA, Bliden KP, et al. Platelet function measurementbased strategy to reduce bleeding and waiting time in clopidogreltreated patients undergoing coronary artery bypass graft surgery: the timing based on platelet function strategy to reduce clopidogrelassociated bleeding related to CABG (TARGET-CABG) study. Circ Cardiovasc Interv, 2012, 5: 261-269.

100080 北京市海淀医院 心内科（肖文琦）；中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 心内科（吴永健）

肖文琦 硕士研究生 主要研究方向为冠心病抗血小板治疗 Email：603284520@qq.com 通讯作者：吴永健 Email：fuwaihospital@gmail.com

R54

A

1000-3614（2013）04-0318-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.04.025

2013-01-14）

（编辑：常文静）