冠状动脉介入诊疗手术中碘造影剂过敏性休克发生特点及抢救经验

庄伟 ,吴永健,刘玉清,张海涛,裴汉军,滕思勇,张而立,杨跃进

冠状动脉介入诊疗手术中碘造影剂过敏性休克发生特点及抢救经验

庄伟*,吴永健,刘玉清,张海涛,裴汉军,滕思勇,张而立,杨跃进

目的：研究和分析冠状动脉（冠脉）介入诊疗手术中碘造影剂过敏性休克发生的特点与抢救对策，为提高冠脉介入诊疗手术安全提供参考。

方法：回顾性分析我院近5年进行的住院冠脉介入诊疗手术病例中，术中发生的碘造影剂过敏性休克病例资料，并对抢救措施进行总结。

结果：79 102例冠脉介入诊疗手术病例均使用非离子型碘造影剂，过敏性休克发生率为0.019%（15/79 102）。首发表现包括血压迅速下降（9例）、突发意识障碍（2例）、皮肤黏膜表现等（4例）。发生顽固性休克的患者5例，其中3例患者早期使用大剂量甲基强的松龙冲击治疗最终存活，另外2例死亡患者未早期使用或未使用。5例顽固性过敏性休克中有4例再次接触碘造影剂者，其中2例死亡。

结论：冠脉介入诊疗手术中碘造影剂过敏性休克发生率低，但发生过敏性休克的后果严重，尤其是再次接触碘造影剂者。过敏性休克首发表现多样。发生过敏性休克后抢救中在使用肾上腺素等常规抢救药物的基础上及早应用大剂量甲基强的松龙可能有益。

冠状动脉介入诊疗手术；碘造影剂；过敏性休克；抢救；甲基强的松龙

(Chinese Circulation Journal, 2013,28:262.)

碘造影剂过敏性休克是冠状动脉（冠脉）造影和介入治疗的严重并发症之一。与其他诊疗过程不同的是，根据冠脉介入诊断与治疗相关指南的适应证[1，2]，接受冠脉介入手术的患者，一般都存在冠脉粥样硬化性心脏病，基础情况往往较差，使用碘造影剂发生过敏性休克后的抢救更困难[3]。现总结我院近5年来冠脉介入诊疗手术中碘造影剂过敏性休克发生的特点与抢救经验，为提高冠脉介入诊疗手术安全提供参考。

1 资料与方法

回顾分析我院2007-09至2012-08近5年住院行冠脉介入诊疗手术的79 102例患者中，术中发生碘造影剂过敏性休克的15例，其中男14例，女1例，发生率为0.019%（15/79 102），＞65岁5例，≤65岁10例。所有过敏性休克病例临床基础均为择期介入手术冠心病患者，术前均符合手术适应证，无手术禁忌证。

过敏性休克抢救中，所有患者均有早期立即使用肾上腺素、多巴胺、地塞米松或氢化可的松、补液扩充血容量等常规抢救措施。依据对抢救药物的反应情况，我们在临床上将过敏性休克的表现简单的区分为两类，以利于临床抢救：对多巴胺反应良好，地塞米松有效，对肾上腺素反应明显的，即对常规抢救药物反应良好的，归为一般性过敏性休克，这种休克持续时间仅数分钟到10余分钟；对多巴胺没有反应，或仅有轻度反应，地塞米松无效，虽然对肾上腺素可有反应，但血压仅维持10分钟左右，即对常规抢救药物反应不佳的，称为顽固性过敏性休克，这种休克状态通常持续较长时间，预后凶险。

2 结果

15例患者均使用非离子型碘造影剂，均起病急骤，过敏性休克多发生在冠脉注入碘造影剂后5～10分钟内。首发表现多样，血压迅速下降9例，突发意识障碍2例，皮疹、皮肤潮红、球结膜水肿等皮肤黏膜首发表现4例。

15例患者中10例为一般性过敏性休克患者，经及时常规过敏性休克抢救措施后，反应良好，情况均趋于稳定。另外有5例顽固性休克患者，其中3例存活病例在抢救中立即于早期（10～30分钟内）使用甲基强的松龙大剂量（500～1000 mg）冲击治疗后渐趋稳定，1例死亡病例在抢救中于后期（休克发生6小时后）用甲基强的松龙，另1例死亡病例在抢救中未使用甲基强的松龙。15例患者中单支血管病变5例，双支血管病变6例，三支血管病变4例。15例患者术前碘皮试均为阴性。初次接触碘造影剂者出现一般过敏性休克6例，顽固性过敏性休克1例；再次接触碘造影剂者出现一般过敏性休克4例，顽固性过敏性休克4例。5例顽固性休克患者中三支血管病变3例（死亡1例）；双支血管病变1例（死亡1例）；单支血管病变1例。2例死亡，均为男性。本组过敏性休克死亡率为13.33%（2/15）。（表1）

表1 冠状动脉介入手术中15例过敏性休克患者临床情况及抢救措施

3 讨论

美国学者近年总结发现，离子型碘造影剂过敏反应发生率为4%～12%，而非离子型为1%～3%不等。其中重度过敏反应发生率离子型为0.16%，非离子型为0.03%。死亡率二者无明显差别，均为1～3/100 000[4]。提示相对于离子型碘造影剂，应用非离子型碘造影剂在过敏反应发生率，以及严重程度上都有优势。本研究我院单中心的79 102例使用非离子型碘造影剂的住院冠脉介入诊疗手术病例中，发生属于重度过敏反应的过敏性休克0.019%（15/79 102），低于国外的报道，死亡2例（2.5/100 000），与其相当。但是，Lasser等[5]对美国FDA资料的分析则认为，非离子型碘造影剂在降低过敏反应的严重性或致命性方面的效果是有限的。回顾资料显示非离子型碘造影剂发生过敏性休克虽然总体发生率低，但其中发生的5例顽固性休克中就出现2例死亡，4例包括所有死亡病例为再次接触碘造影剂者。说明发生过敏性休克的后果确实是严重和致命的，再次接触碘造影剂者更加严重。

碘造影剂导致过敏反应的机制与免疫有关，为IgE介导的Ⅰ型变态反应。通过肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒作用时所释放的介质，迅速触发整个变态反应。过敏反应以毛细血管扩张、血管通透性增加、平滑肌收缩和嗜酸粒细胞浸润为主要特点，严重时循环血容量急剧下降，导致过敏性休克发生[6]。另外，在过敏性损害过程中，肥大细胞活化释放的炎症介质，可直接导致心绞痛和心肌梗死，在冠脉粥样硬化斑块不稳定的患者中更容易出现，为过敏性心绞痛综合征，即Kounis综合征[7]。另外，过敏也是导致冠脉痉挛的病因之一[8]。因此，在有冠脉基础疾病的患者冠脉介入诊疗手术中发生过敏反应，尤其是过敏性休克，后果更为严重。

过敏性休克起病急骤。首发表现多样，血压迅速下降最为多见，还有以皮疹潮红、眼结膜水肿等皮肤黏膜表现首发。冠脉介入诊疗手术中过敏性休克发生的突然性，多样的首发表现提醒术者，推注碘造影剂后血压迅速下降，突发意识障碍等需高度警惕已发生过敏性休克。已经明确，造影剂剂量与造影剂肾病相关，但目前尚无碘造影剂剂量与过敏反应或过敏性休克关系的循证证据。很遗憾本回顾性研究缺乏过敏性休克发生前已注入体内的碘造影剂的确切剂量。我们期望后续研究会注意造影剂的剂量问题及其与过敏性休克的关系。

有调查发现，放射医护人员对造影剂过敏性休克救治措施完全知晓率仅有11%[9]。而一旦发生休克导致循环衰竭，留给医护人员的抢救时间极其短暂，因此对于碘造影剂过敏的高度警惕，准确判断，与果断正确的处理十分重要。

抢救中首要的是立即停止注入碘造影剂，关键在于维持气道的通畅和有效的血循环。肾上腺素仍然是首选的快速有效对抗循环衰竭的药物，即使是通常情况下视肾上腺素为相对禁忌证的急性冠脉综合征患者[10]。多巴胺有助于血压维持，积极补充血容量。在世界过敏组织2011年发布的过敏反应评估和管理指南中，肌肉注射肾上腺素的一线抢救用药地位得到巩固，吸入β受体激动剂、静脉推注抗组胺药或糖皮质激素为二线用药，包括200 mg的氢化可的松或50～100 mg的甲基强的松龙[11]。虽然国内总体冠脉介入导管室的抢救备药情况尚不明确，但有调查发现，目前临床上抢救车常规备用的糖皮质激素仍多为地塞米松[12]。

我们在过敏性休克抢救中，上述常规性抢救措施对多数患者反应良好，情况很快均趋于稳定。另外5例对上述措施反应不佳的顽固性休克患者中，有3例患者随即早期使用500～1 000 mg大剂量甲基强的松龙冲击治疗后，渐趋稳定而存活，未早期使用或未使用甲基强的松龙抢救的2例患者死亡。提示及早使用大剂量的甲基强的松龙冲击在抢救冠脉介入诊疗手术中的碘造影剂过敏性休克可能有益。这与 Atanasković-Marković等[13]的报道看法相似。15例过敏性休克患者的冠脉都有不同程度的病变，单支、双支以及三支血管病变的患者中都有出现顽固性休克，以三支血管病变的病例较多。这提示冠脉病变严重的患者，可能对过敏性休克的耐受性更差。但2例死亡病例的冠脉病变情况程度不一，并非均为最严重的三支血管病变或左主干病变，提示冠脉病变较轻的患者也有发生致死性碘造影剂过敏性休克的可能。

各类糖皮质激素药代动力学及作用效力不同。可的松、氢化可的松等短效激素，无需体内代谢转换，起效快，但作用时间短，抗炎效力弱，无法有效对抗；地塞米松为长效激素，抗炎效力强，作用时间长，但需要由肝脏代谢转化为泼尼松，起效慢，1小时左右达峰值，在过敏性休克起始的黄金时间内无法发挥作用；以甲基强的松龙、泼尼松、泼尼松龙等为代表的中效激素，抗炎效力较强，由肝脏迅速代谢后起效，15～20分钟达峰值，综合性能适用于过敏性休克的抢救。以甲基强的松龙为例，对顽固性过敏性休克患者抢救初始剂量500～1 000 mg，静脉推注5分钟左右。同时要注意大剂量激素副作用的预防，包括感染和应激性消化道出血等。

冠脉介入诊疗手术中碘造影剂过敏性休克的发生，从目前条件看尚难以预测与防范。本研究15例患者的碘过敏皮肤试验均为阴性，提示碘过敏皮肤试验可能预测价值不大。有研究认为术前使用激素和抗组胺药可能有一定的预防作用[14]，也有分析发现效果并不确定[15]，尚有不同观点。

总之，冠脉介入诊疗手术中碘造影剂过敏性休克发生率低，但发生过敏性休克的后果严重，尤其是再次接触碘造影剂者可能更严重。休克的首发表现多样。发生过敏性休克后抢救早期及早应用大剂量甲基强的松龙可能有益。

[1]Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: executivesummary:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Catheter Cardiovasc Interv，2012， 79:453-495.

[2]高润霖.遵循指南进一步规范冠心病介入治疗——中国经皮冠脉介入治疗指南2012解读.中国循环杂志,2012,27(Z1):3-5.

[3]慕朝伟,高润霖,陈纪林,等. 非离子型碘造影剂的过敏样反应.中国循环杂志, 2007, 1: 172-175．

[4]Nayak KR, White AA, Cavendish JJ, et al. Anaphylactoid reactions to radiocontrast agents: prevention and treatment in the cardiac catheterization laboratory. J Invasive Cardiol， 2009，21:548-551.

[5]Lasser EC, Lyon SG, Berry CC. Reports on contrast media reactions:analysis of data from reports to the U.S. Food and Drug Administration.Radiology，1997，203:605-610.

[6]Mendoza Magaña MJ, Vargas Rosasm MA, Guillén Escalón JE, et al.Anaphylaxis and anaphylactic shock. Rev Alerg Mex， 2007，54:34-40.

[7]Soufras GD, Ginopoulos PV, Papadaki PJ, et al. Penicillin allergy in cancer patients manifesting as Kounis syndrome. Heart Vessels， 2005,20:159-163.

[8]Waller BF. Non atherosclerotic coronary heart disease. In: Fuster V,Wane Alexander A, O’Rourke RA, editors. Hurst’s The Heart,11th edn. New York’ McGraw-Hill. 2004. 1183.

[9]Lightfoot CB, Abraham RJ, Mammen T, et al. Survey of radiologists'knowledge regarding the management of severe contrast materialinduced allergic reactions. Radiology， 2009，251:691-696.

[10]杨跃进, 李一石．重视非离子型冠脉造影剂引发的过敏样反应．中国药物警戒, 2010, 7: 284-285.

[11]Simons FE, Ardusso LR, Bilò MB, et al. World allergy organization guidelines for the assessment and management of anaphylaxis. World Allergy Organ J， 2011，4:13-37.

[12]曹静,杨建中,徐新新,等.急救药品储备现状的调查分析.护理学杂志,2010,25：19-21.

[13]Atanasković-Marković M, Gavrović-Jankulović M, Janković S, et al.Immediate allergic reaction to methylprednisolone with tolerance of other corticosteroids. Srp Arh Celok Lek， 2012 ，140:233-235.

[14]Kim SH, Lee SH, Lee SM, et al. Outcomes of premedication for nonionic radio-contrast media hypersensitivity reactions in Korea. Eur J Radiol， 2011，80:363-367.

[15]Tramèr MR, Von Elm E, Loubeyre P, et al. Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media:systematic review. BMJ，2006, 333:675.

Characteristics and Rescue Strategy in Patients With Iodine Contrast Media Anaphylactic Shock During Percutaneous Coronary Intervention

ZHUANG Wei**, WU Yong-jian, LIU Yu-qing, ZHANG Hai-tao, PEI Han-jun,TENG Si-yong, ZHANG Er-li, YANG Yue-jin.
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

WU Yong-jian, Email: fuwaihospital@gmail.com

Objective: To analyze the characteristics and rescue strategy in patients with iodine contrast media anaphylactic shock during percutaneous coronary intervention (PCI) in order to improve the PCI safety in clinical practice.

Methods: We retrospectively studied 79102 patients who admitted and

PCI or coronary angiography in our hospital in recent 5 years. We particularly focused on patients suffering from iodine contrast media anaphylactic shock, and summarized their medical records with the rescue strategy.

Results: All patients

non-ionic iodinated contrast for PCI procedure and the incidence for anaphylactic shock was 0.019%(15/79102). The immediate manifestation of shock was variable including rapid declined blood pressure (9/15), consciousness disorder (2/15)and abnormal findings in skin and mucous membrane (4/15). There were (5/15) of patients with refractory anaphylactic shock, and (3/5)survivals received high-dose methyl prednisolone at the early anaphylactic stage, while (2/5) died without such treatment. (4/5) patients reexposed to iodinated contrast media including 2 died patients.

Conclusion: The iodine contrast media anaphylactic shock was a rare but serious reaction in PCI procedure, the re-exposure could even be worse. Physicians should be alert for immediate manifestation at the early anaphylactic stage, and high dose methyl prednisolone treatment might be helpful for salvaging the patients.

Percutaneous coronary intervention; Iodinated contrast media; Anaphylactic shock; Rescue; Methyl prednisolone

100037 北京市， 中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 冠心病诊治中心（庄伟、吴永健、张海涛、裴汉军、滕思勇、张而立、杨跃进），卫生部心血管病药物临床研究重点实验室（刘玉清）

庄伟 主治医师 硕士 主要从事冠心病诊治研究*现在福建医科大学附属第一医院 心内科**Now working at The First Affilated Hospital of Fujian Medical University Email：zwfy006@163.com 通讯作者：吴永健 Email：fwhospital@gmail.com

R541

A

1000-3614（2013）04-0262-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.04.008

2013-02-28）

（编辑：汪碧蓉）