瑞舒伐他汀早期干预治疗对急性心肌梗死患者行急诊经皮冠状动脉介入治疗中冠状动脉血流的影响

张北玉，刘灿君，孙爽，沈彦祥

瑞舒伐他汀早期干预治疗对急性心肌梗死患者行急诊经皮冠状动脉介入治疗中冠状动脉血流的影响

张北玉，刘灿君，孙爽，沈彦祥

目的：探讨瑞舒伐他汀早期干预治疗对急性心肌梗死（AMI）患者急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中冠状动脉血流的影响。

方法：将325例急诊PCI患者的资料进行回顾性总结，按PCI过程是否出现无复流分为血流正常组（283例）和无复流组（42例），然后对两组临床资料，包括药物干预情况、化验、PCI详细情况等进行Logistic分析，明确与无复流现象发生的相关因素。

结果：急诊PCI术前未使用瑞舒伐他汀是AMI行急诊PCI出现无复流的独立预测因子（P＜0.05，OR=0.309，95%CI 0.261～0.813）；服用时间≥3个月与服用时间＜3个月相比，无复流发生率明显降低（4.3% vs 11.4%，P＜0.01），差异有统计学意义。

结论：在急诊PCI前就已服用瑞舒伐他汀的患者术中无复流的发生率较低。

瑞舒伐他汀；心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗；无复流

(Chinese Circulation Journal, 2013,28:270.)

心肌梗死是全球范围内致死和致残的主要疾病之一。急诊经皮冠状动脉（冠脉）介入治疗（PCI）技术的进步和普及极大地改变了急性心肌梗死（AMI）的预后。近年AMI发病率逐年升高，但随着急诊PCI治疗大量开展，在行急诊PCI过程中出现无复流现象会增加AMI患者的病死率，增加术中处理难度和风险[1]，并直接与患者左心室功能恶化及预后不良事件相关。是否可以预防性应用药物减少无复流的发生？目前报道很少。本文通过回顾性分析瑞舒伐他汀早期干预治疗对AMI行急诊PCI中出现无复流现象的情况进行分析，明确PCI前瑞舒伐他汀早期干预治疗的AMI患者是否可以有效减少或预防急诊PCI过程中发生无复流现象。

1 资料与方法

研究对象：选择2007-06至2012-10我院心内科和急诊科的AMI患者325例，均经过我院AMI绿色通道，于发病12 h内行急诊PCI的患者。其中入院前服用过瑞舒伐他汀的患者172例；选取同期住院诊断为AMI并行急诊PCI，但未服用过他汀类药物的患者153例。分析入选325例患者临床和PCI过程的影像学资料，将入选患者分为正常血流组（283例）、无复流组（42例）。所有患者均签署了手术知情同意书。

入选诊断标准：①诊断标准：AMI的诊断方法按文献[2]的诊断标准。梗死前心绞痛：指心肌梗死前1周内出现的心绞痛。②无复流诊断标准：利用冠脉造影直接观察冠脉内血流充盈和排空情况，并排除PCI后冠脉夹层、血栓、痉挛和远端栓塞等机械堵塞或竞争性血流存在时，若血流明显减慢[≤心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）2级]，则为无复流，这是判定血管性无复流的标准，并且可以间接反映组织水平的再灌注状态。

分析观察指标：收集患者入院时的资料，包括：年龄、性别、体质指数（BMI）、吸烟史、高血压、高血脂、糖尿病；是否有梗死前心绞痛；入院前药物使用情况包括：血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）类、阿司匹林、β受体阻滞剂、瑞舒伐他汀；化验情况包括：空腹血糖、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）、肌钙蛋白 I（TnI）、高敏C反应蛋白（hs-CPR）、白细胞计数；冠脉病变、PCI等情况，并进行统计学分析。

统计学处理：采用SPSS15.0软件分析全部数据。计量资料符合正态分布者以±s表示，非正态分布者采用中位数表示，均值的比较采用t检验，中位数的比较采用非参数检验，计数资料采用χ2检验，多因素分析应用Logistic回归分析。以相对危险度OR表示各种因素与无复流的关系。OR值大于1为危险因子，小于1为保护因子。

2 结果

两组患者临床基线特征结果：由表1可见，无复流组与正常血流组比较，梗死前心绞痛、服用瑞舒伐他汀所占比例降低，白细胞计数、Q波计数增高，差异有统计学意义（P＜0.01）；其余各指标组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者临床基线特征比较（±s）

表1 两组患者临床基线特征比较（±s）

注：与正常血流组比较*P＜0.01。ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂ARB:血管紧张素II受体拮抗剂

项目 正常血流组（n=283）无复流组（n=42）年龄（岁，±s） 56.8±16.4 54.4±14.7男性 [例（%）]190（67.1） 27（64.2）体质指数（kg/m2，±s） 24.2±0.7 24.6±1.0吸烟史 [例（%）]148（52.3） 19（45.2）高血压 [例（%）]149（52.7） 20（47.6）高脂血症 [例（%）]151（53.3） 18（43.9）糖尿病 [例（%）]125（44.1） 18（42.8）梗死前心绞痛 [例（%）]170（60.1） 13（31.0）*药物使用率[例（%）]ACEI/ARB类 134（47.3） 22（52.3）阿司匹林 186（65.7） 26（61.9）β受体阻滞剂 165（58.3） 23（54.8）瑞舒伐他汀 159（56.2） 13（31.0）*化验指标空腹血糖（mmol/L） 12.30±3.00 11.90±3.23高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L） 1.70±0.39 1.76±0.47低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L） 2.95±0.74 2.89±0.72甘油三酯（mmol/L） 1.62±0.05 1.74±2.54肌钙蛋白I（μg/L） 6.20±3.87 8.43±2.41高敏C反应蛋白（mg/L） 11.9±2.04 13.50±1.30白细胞计数（×109/L） 9.73±3.75 12.55±2.73*Q波计数/个 3.61±0.82 4.56±0.95*

两组患者冠脉造影及PCI结果（表2）：无复流组与正常血流组比较，无论是冠脉造影基线情况，还是PCI情况差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗结果比较（±s）

表2 两组患者冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗结果比较（±s）

注： 1 atm=101.325 kPa

项目 正常血流组（n=283） 无复流组（n=42）冠状动脉病变支数 2.60±0.57 2.49±0.62梗死相关冠状动脉[例（%）]前降支 99（35.0） 16（39.0）回旋支 76（26.9） 9（22.0）右冠状动脉 106（37.4） 16（39.0）梗死相关动脉直径(mm) 2.79±0.86 3.61±0.32胸痛至急诊室时间（h） 3.82±2.96 3.75±2.02胸痛至球囊扩张时间（h） 6.03±3.85 5.78±2.98预扩张 [例（%）]212（74.9） 31（73.8）支架内后扩张[例（%）]139（49.1） 22（52.4）支架直径（mm） 2.86±0.46 2.88±0.62支架长度(mm) 21.28±4.38 22.34±6.71支架释放压力（atm） 14.03±1.20 13.80±1.35人均支架支数 1.45±1.07 1.46±0.86

无复流相关因素的Logistic分析: 将组间有统计学差异的梗死前心绞痛、服用瑞舒伐他汀、白细胞计数和Q波计数进行多因素Logistic回归分析，结果显示：服用瑞舒伐他汀、白细胞计数、梗死前心绞痛和Q波计数是患者出现无复流的独立相关因子。可见服用瑞舒伐他汀、白细胞计数和梗死前心绞痛是独立保护因子，而Q波计数是独立危险因子（OR=2.001）；而服用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂、β受体阻滞剂、阿司匹林等药物与无复流无关（P＞0.05）。表3

表3 无复流相关因素的Logistic分析结果

服用瑞舒伐他汀情况：325例患者中共有172例患者服用瑞舒伐他汀，服用时间≥3个月者93例，无复流发生率为4.3%（4例/93例）；服用时间＜3个月者79例，无复流发生率11.4%（9例/79例），无复流发生率二者比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

无复流的确切发生机制尚不清楚，大量研究证实，多因素相互作用为即刻无血流现象发生的重要机制。缺血再灌注初期，内皮损伤、组织因子释放，导致微循环解剖结构损害或功能障碍、微血管血流受阻，从而造成无复流。Knichika等发现，即使在无血栓形成的情况下，血小板的激活仍可造成冠脉无复流的发生。还有学者报道氧自由基也参与了无复流的发生。

许多研究显示他汀类药物具有多重心血管保护作用，如改善血管内皮功能、抑制血小板聚集、抗炎作用[3]。他汀能改善冠脉血流灌注的机制可能更多源于他汀的多效性，而非其调脂作用。他汀通过改善内皮功能、抗氧化、抗炎以及减少血小板的激活与聚集，可以进一步稳定斑块、减少远段血栓栓塞以及微血管痉挛，从而改善冠脉血流和心肌灌注[4]。2010年Kim研究结果显示对于急性心肌梗死患者，行急诊PCI术前强化阿托伐他汀治疗可以有效改善冠脉血流灌注，减少慢血流及无复流的发生[5]。

本文通过对AMI患者行急诊PCI的相关情况进行Logistic分析，结果显示：PCI术前早期服用瑞舒伐他汀、梗死前心绞痛和白细胞计数是AMI患者PCI治疗后发生无复流现象的独立保护因子，而Q波计数是无复流现象的独立危险因子。提示瑞舒伐他汀早期干预，可以保护AMI患者的微血管完整性，从而减少PCI后无复流的发生，有益于心功能恢复。而服用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂、β受体阻滞剂、阿司匹林、对无复流的发生无明显影响（P＞0.05）。

瑞舒伐他汀是一种选择性HMG-CoA还原酶抑制剂，它除具有强效降脂作用外，还具有非调脂作用，包括：抗炎、抗氧化、免疫调节、改善内皮细胞功能等作用；另外还具有逆转斑块作用。ASTEROID研究[6]利用瑞舒伐他汀，证实他汀类药物治疗能使冠脉粥样硬化逆转；REVERAL研究[7]及Kieemann等[8]证实：目前瑞舒伐他汀是唯一能够逆转冠脉硬化病变进展的他汀。

瑞舒伐他汀减少无复流的机制可能有：①减轻血小板聚集及血栓形成，减少单核细胞黏附因子的表达，抑制白细胞黏附血管内皮，降低血小板选择蛋白水平，从而减少白细胞和血小板在毛细血管中的阻塞；②抗炎作用：减轻炎症反应，使斑块稳定；业已证实，他汀类药物的抗炎作用也是心血管保护和减少急性冠脉事件的主要机制之一[9]；③长期服用瑞舒伐他汀可以保护AMI患者的微血管完整性，保持微血管的通透性，减少再灌注后的细胞内水肿；从而减少PCI后无复流的发生；④恢复内皮功能，对内皮功能的保护也与减少无复流有关；⑤瑞舒伐他汀还具有抗氧化应激，减轻氧自由基的产生；⑥Yang报道他汀类减少无复流的发生机制可能是激活线粒体的KATP通道。

目前认为，他汀类药物的降脂和独立于降脂作用以外的免疫抑制、抗炎、抗氧化作用，预防了动脉硬化的发生[10]。对于急诊PCI，有研究表明术前应用他汀类能改善AMI患者再灌注后的无复流[11-13]，但也有研究认为术前短期应用他汀类药物改善再灌注后的无复流作用不大[14]。本文结果提示瑞舒伐他汀可以减少无复流的发生，而服用的时间是一个关键问题，限于样本数较少，我们仅以3个月为标准，将服用瑞舒伐他汀药物的患者分两组，发现服用时间≥3个月与服用时间＜3个月相比，无复流发生率明显降低（4.3%vs 11.4%， P＜0.01）。因此，长期服用瑞舒伐他汀减少无复流的作用更明显。

本研究不足之处在于病例数相对较少，但所有病例均为临床实际环境下的病例，不是临床试验下有严格入选条件样本，因而结果更能反映临床实际情况。然而，受其影响，术前瑞舒伐他汀应用时间点对无复流、心肌微循环灌注、心功能影响以及是否可以降低心血管事件的发生，尚待进一步扩大样本进一步研究。

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Early Medication Effect of Rosuvastatin on Coronary Flow for Primary Percutaneous Coronary Intervention in Patients With Acute Myocardial Infarction

ZHANG Bei-yu, LIU Can-jun, SUN Shuang, SHEN Yan-xiang.
Department of Cardiology, The Third Affiliated Hospital of Qiqihar Medical College,Qiqihar (161000), Heilongjiang, China

ZHANG Bei-yu, Email: zhang.beiyu@163.com

Objective: To explore the early medication effect of rosuvastatin on coronary flow for primary percutaneous coronary intervention (PCI)in patients with acute myocardial infarction (AMI).

Methods: We retrospectively studied 325 AMI patients who

emergent PCI in our hospital from June 2007 to October, 2012.The patients were divided into 2 groups according to the incidence of no-reflow appearance during PCI procedure. No-reflow group, n=42 and Normal blood flow group, n=283. The clinical information including medication, laboratory test and detailed PCI condition were studied by Logistic regression analysis in both groups to identify the related factor for no-reflow phenomenon.

Results: Early oral rosuvastatin medication was an independent predicting factor for no-reflow incidence in AMI patients with emergent PCI treatment ( P＜0.01,OR=0.309). The patients were treated by rosuvastatin ≥ 3 months prior to AMI showed significantly lower no-reflow incidence than those were treated ＜3 months (4.3% vs 11.4%, P＜0.01).

Conclusion: Early rosuvastatin intervention could reduce the incidence of no-reflow appearance in AMI patients during emergent PCI procedure.

Rosuvastatin; Myocardial infarction; Percutaneous coronary intervention; No-reflow

161000 黑龙江省齐齐哈尔市，齐齐哈尔医学院附属第三医院 心血管内科 （张北玉、刘灿君、孙爽），急诊内科（沈彦祥）

张北玉 副主任医师 副教授 硕士 心脏内科副主任 主要从事心脏病学临床研究与教学科研 Email：zhang.beiyu@163.com通讯作者：张北玉

R541

A

1000-3614（2013）04-0270-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.04.010

2013-02-17)

（编辑：梅平）