单腔深静脉穿刺包用于危重患者经皮扩张气管切开术的效果及安全性评价

姜小敢，沈光贵，鲁卫华，吴敬医，王 箴，金孝岠

近几年，随着微创外科的快速发展，经皮扩张气管切开术作为一种微创急救技术在临床上得到了逐步推广应用。与传统气管切开术相比，经皮扩张气管切开术具有操作简便、手术适应证较广、手术时间短、创伤小、不切断气管软骨环、术中术后并发症少、术后颈部瘢痕不明显等优点［1－2］，但实施该手术常规使用的材料费用较高。我院重症医学科于2010年1月开始采用相对便宜的单腔深静脉穿刺包为危重患者实施经皮扩张气管切开术，本研究采用回顾性分析方法，通过对常规气管切开包和单腔深静脉穿刺包两种手术材料实施经皮扩张气管切开术手术操作情况、手术费用、围术期并发症和远期并发症发生率的对比研究，评价采用单腔深静脉穿刺包实施经皮扩张气管切开术的效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 病例入选标准和排除标准 入选标准:上呼吸道急性梗阻者;严重肺部感染致呼吸道分泌物增多经气管插管、湿化、吸引或排痰不满意者;重型颅脑损伤，昏迷伴吞咽困难者;颌面部损伤气管插管难以建立者;高位颈髓损伤影响呼吸功能难以拔管者;难以耐受气管插管者;估计呼吸机治疗时间超过1周以上者。排除标准:年龄＜14岁的儿童、凝血疾病、颈部粗短肥胖、切开部位感染、颈部肿瘤气管明显移位、颈部后屈障碍及先前行甲状腺手术致瘢痕形成明显者。本研究符合医学伦理学要求，得到医院伦理委员会批准，所施手术得到患者或家属的知情同意。

1.2 一般资料 选取我院重症医学科2010年1月—2012年11月采用单腔深静脉穿刺包实施经皮扩张气管切开术患者53例 (试验组)，年龄为16～92岁;另随机抽取同期在我科采用常规气管切开包实施经皮扩张气管切开术患者53例 (对照组)，年龄为18～90岁。两组患者的性别构成、年龄、病因、急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ (APACHEⅡ评分)间有可比性 (P＞0.05，见表1)。

1.3 材料 常规器械包括手术刀、专用扩张钳、小号弯血管钳。一次性耗材为Smiths公司生产的Portex 7.5－8.0号气管切开包或珠海福尼亚公司生产单腔深静脉穿刺包。试验组常规备Smiths公司生产的Portex7.5－8.0号气管切开导管。

1.4 手术方法 两组手术均由经过培训经验丰富的重症医学科医生完成。患者取平卧位，肩部垫软枕使颈过伸、头后仰。清醒患者靶控输注芬太尼和丙泊酚静脉麻醉，选择第1～3气管软骨环体表投影处为穿刺切开部位;已行气管插管者，将导管退至尖端位于穿刺部位以上 (约距门齿16～18 cm)。常规消毒铺巾，给予1%利多卡因局部麻醉，沿穿刺点横形切开约1.5 cm皮肤，后用深静脉穿刺针抽1%利多卡因2 ml带负压垂直进针，感觉有脱空感并见大量气泡涌出时，推注1%利多卡因2 ml行气管表面麻醉，沿穿刺针送入J型导丝，插入深度约为10 cm，退出穿刺针。试验组沿导丝送入静脉穿刺用皮肤扩张器及小号血管钳扩张通道，使之能容纳专用扩张钳，再用专用扩张钳沿导丝依次扩张皮下、气管外软组织及气管，扩口直径约为1.5 cm。沿导丝置入气管切开套管到气管内，感觉有“落空感”后，迅速拔出气管内栓及导丝，检查气管套管口是否有气流存在。确定进入气管后，充足套管气囊气体，固定气管套管。对照组使用Portex气管切开包行气管切开，操作方法与试验组基本相同，不同之处在于沿J型导丝置入专用扩张管一次性扩张通道，而不需使用静脉穿刺用皮肤扩张器及小号血管钳两步法扩张通道。

1.5 观察指标 观察两组患者的手术情况 (手术时间、切口大小、术中出血量、误入假道、导丝弯折、手术费用)、围术期并发症 (术后渗血量、支气管痉挛、皮下气肿、心律失常、气管后壁穿孔、纵隔气肿、甲状腺损伤)发生情况和远期并发症 (吞咽障碍、切口感染、气管软化、气管－食管瘘、气管狭窄、套管脱出、瘢痕或肉芽形成)发生情况。

1.6 统计学方法 采用SPSS 10.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以((±s)表示，两组均数的比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 两组患者手术时间、切口大小、术中出血量及误入假道、导丝弯折发生率比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05);而两组患者手术费用比较，差异有统计学意义 (P＜0.01，见表2)。

2.2 两组患者围术期并发症发生情况比较 两组患者术后渗血量及支气管痉挛、皮下气肿、心律失常、气管后壁穿孔、纵隔气肿、甲状腺损伤发生率比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表3)。

2.3 两组患者远期并发症发生情况比较 两组患者吞咽障碍、切口感染、气管软化、气管－食管瘘、气管狭窄、套管脱出、瘢痕或肉芽形成发生率比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表4)。

3 讨论

作为21世纪国际ICU的新进展之一，经皮气管切开术于20世纪90年代引入中国，目前已经在国内部分大医院开展［3］，显示出这项技术微创、高效和并发症发生率低的优点［4－5］。但不可否认的是，经皮气管切开所使用的一次性穿刺切开套件价格昂贵，常用的Smiths公司生产的Portex器械一套需要3 000元以上，而传统气管切开包括手术费用不足1 000元，所以对于临床医生来说，既要选择微创、并发症发生率低的切开方法，又不额外增加患者的手术费用负担是一个值得思考的问题。我科医生在充分了解经皮气管切开原理和熟练掌握切开技术的基础上，选用了价格相对低廉的一次性单腔深静脉穿刺包作为手术材料，与常规气管切开包实施经皮气管切开的手术过程相比，惟一的区别在于J型导丝置入后，常规穿刺切开包可以通过一种直径较粗的锥形扩张器扩开穿刺口，但一次性单腔深静脉穿刺包仅有直径较细的扩张管，需要借助小弯血管钳来辅助完成穿刺口扩张。

本研究结果显示，无论是选用哪种材料进行经皮气管切开手术，两组患者的手术时间、切口大小、术中出血量及误入假道、导丝弯折发生率间无差异，但使用单腔深静脉穿刺包实施经皮扩张气管切开术的手术费用却大为降低，与文献报道一致［6－7］。说明在节约手术费用的同时，选用一次性单腔深静脉穿刺包进行经皮扩张气管切开术是可行的。值得提出的是，由于两种材料上的差异，使用单腔深静脉穿刺包内扩张管和小弯血管钳扩张穿刺口的过程中，由于扩张管内径小，小弯血管钳必须谨慎置入，防止置入过程中造成与J型导丝不在同一腔道的假道，从而引起气切导管置入困难。我们的经验是在使用小弯血管钳扩张过程中，将J型导丝呈60°方向推向一侧，然后沿扩张管扩开的孔道顺导丝置入，这样可有效避免假道的形成。因此，使用一次性单腔深静脉穿刺包行经皮扩张气管切开术必须由充分了解经皮扩张气管切开术原理和熟练掌握切开技术的重症医学科医生进行［8］。

安全性是任何有创操作必须考虑的问题。本研究结果显示，在经皮气管切开的围术期，两组患者术后渗血量及支气管痉挛、皮下气肿、心律失常、气管后壁穿孔、纵隔气肿、甲状腺损伤发生率间无差异，提示使用一次性单腔深静脉穿刺包进行切开手术并不增加患者围术期的并发症发生率。而远期并发症如吞咽障碍、切口感染、气管软化、气管－食管瘘、气管狭窄、套管脱出、瘢痕或肉芽形成的发生率在两组间亦无差异。说明使用一次性单腔深静脉穿刺包进行经皮扩张气管切开术与使用常规气管切开包进行气管切开比较并不增加远期并发症发生率。

当然，防止并发症的发生除了取决于使用的材料外，操作者的认识和技术水平也是一项关键因素［9－10］。特别强调的是由于单腔深静脉穿刺包置入J型导丝的过程是保留硬质穿刺针于气管中完成，且存留时间相对较长，而常规穿刺包是保留软质塑料管于气管中完成，所以要特别注意穿刺的深度及患者的状态。有研究表明，气管颈部前后径平均约1.98 cm，略小于左右径，所以在穿刺针回抽出大量气体后，再向气管中推进的距离一般不超过1 cm，然后用拇、示指贴紧皮肤捏紧穿刺针防止穿刺针滑动，并保证手术是在充分镇静镇痛情况下进行，这样才能有效避免穿刺针尖端刺伤气管后壁，引起气管内膜出血或气管后壁穿孔的可能［11］。

表1 两组患者一般情况比较Table1 Comparison of general characteristics between two groups

表2 两组患者手术情况比较Table2 Comparison of surgical situation between two groups

表3 两组患者围术期并发症发生情况比较Table3 Comparison of incidence of perioperative complications between two groups

表4 两组患者远期并发症发生情况比较〔n(%)〕Table4 Comparison of incidence of long－term complications between two groups

综上所述，与使用常规气管切开包比较，使用一次性单腔深静脉穿刺包作为经皮气管切开术的材料，同样具有微创、快速、并发症发生率低的特点，但手术费用却显著降低，可以有效减少危重患者的经济负担，具有一定的临床应用价值。但手术操作者必须充分了解经皮气管切开的原理，熟练掌握气管切开技术，明确两种材料的差异及操作注意事项，才能有效提高使用单腔深静脉穿刺包实施经皮扩张气管切开术的安全性。

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