肝脏剪切波速度与中医证型的相关性研究

郝美娜，赵玉珍，舒 瑞，符 思

随着经济的发展，人们生活水平的提高，随之而来的就是营养过剩和缺乏运动导致的越来越多的脂肪肝患者。因脂肪肝会进一步引起心脑血管、慢性肝病及糖尿病等疾病，所以已成为21世纪全球重要的公共健康问题［1］。超声诊断脂肪肝的敏感度很高，可检出脂肪含量达30%以上的患者［2］，是首选的影像学诊断方法。而中医对脂肪肝的治疗具有一定的疗效和特点，但中医诊断脂肪肝主观性强，缺乏客观依据。本文应用声触诊组织量化技术 (VTQ)测量肝脏剪切波速度 (SWV)，进一步研究肝脏SWV与中医各证型的相关性，以增加中医诊断的客观化性，从而推动中西医结合和中医诊断的客观发展。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年12月—2012年8月在我院行常规超声检查的门诊及住院脂肪肝患者185例，其中男92例，女93例;年龄9～75岁，平均 (48.3±13.1)岁。对具备以下3项腹部超声表现中的任意2项者诊断为脂肪肝［1］:(1)肝脏近场回声弥漫性增强 (明亮肝)，回声强于肾脏;(2)肝内管道结构显示不清;(3)肝脏远场回声逐渐衰减。根据传统脂肪肝超声诊断、分度标准［3］将185例患者分为轻、中、重度3组，其中轻度组69例、中度组86例、重度组30例。所有受检者经生化指标及影像学检查排除其他肝脏疾病、肾脏疾病以及合并恶性肿瘤或其他终末期疾病、妊娠及长期大量饮酒者。3组患者在性别、年龄方面具有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 操作方法 应用西门子Acuson S2000型彩色多普勒超声诊断仪，具有VTQ技术软件，4C－1探头，探头频率2.5～

7.5 mHz。患者取仰卧位或左侧卧位并将右臂上抬，探头置于肋间隙，取样框避开肝内胆管及大血管。感兴趣区 (ROI)置于距离探头4～5 cm处，且使ROI上缘距肝包膜＞1 cm，嘱患者直接屏住呼吸，获得肝脏SWV，存图并记录。在一次屏气中同一位置连续测量4～6次，重复以上操作共获得25～30个肝脏SWV值，取平均值代表肝脏SWV。以上测量均由同一名操作熟练医生完成。

1.2.2 分型标准 参照《中医消化病诊疗指南》［4］(2006版)将脂肪肝分为:痰湿蕴结证、痰瘀互结证、肝郁气滞证、脾虚湿蕴证、湿热蕴伏证5种中医证型，其诊断标准如下。

1.2.2.1 痰湿蕴结证 主症:胁肋隐痛;胸脘痞闷。次症:体态丰腴;头晕恶心;食欲不振;舌淡红，苔白腻;脉弦滑。

1.2.2.2 痰瘀互结证 主症:面色晦暗;胁下痞块，胁肋刺痛。次症:纳呆厌油;身目发黄;胸脘痞闷;舌淡黯边有瘀斑，苔腻;脉弦滑。

1.2.2.3 肝郁气滞证 主症:胁肋胀满或走窜作痛，每因烦恼郁怒诱发;心烦易怒，嗳气腹胀。次症:恶心纳呆;倦怠乏力;时欲太息;舌淡红，苔薄白;脉弦。

1.2.2.4 脾虚湿蕴证 主症:胸脘痞闷;倦怠乏力;胁肋胀满或疼痛。次症:食欲不振;面色萎黄;恶心欲吐;舌淡苔白腻;脉细弱。

1.2.2.5 湿热蕴伏证 主症:胁肋胀痛;胸脘痞满;口苦咽干。次症:身目发黄;小便色黄;低热;心烦不寐;舌淡红，苔黄腻;脉濡数或滑数。

1.2.2.6 证候确定 主症2项加次症2项。依据望、闻、问、切四诊对患者进行中医各证型辨证，并以舌象为观察重点。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析，计量资料以 ((±s)表示，多组比较采用方差分析，组间两两比较采用q检验;不同程度脂肪肝与各证型之间的关系，以构成比表示，采用χ2检验;不同程度脂肪肝及各中医证型间肝脏SWV比较，先采用单因素方差分析 (One－Way ANOVA)，再采用最小显著差值法 (LSD);肝脏SWV与中医各证型间比较，采用Spearman秩相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同程度脂肪肝与各证型之间的关系 不同程度脂肪肝中各中医证型构成比的比较，差异有统计学意义 (χ2=99.304，P=0.000，见表1)。各中医证型中不同程度脂肪肝构成比的比较，差异有统计学意义 (χ2=79.558，P=0.000，见表2)。

2.2 不同程度脂肪肝、各证型与肝脏SWV之间的关系

2.2.1 185例患者中，轻度组的肝脏SWV为 (1.01±0.06)m/s、中度组为 (1.57±0.65)m/s、重度组为 (0.81±0.07)m/s，3组比较，差异有统计学意义 (F=40.14，P=0.00)。其中中度组的肝脏SWV较轻度组和重度组高，且差异均有统计学意义 (q=－7.225、－6.373，P=0.00、0.00，见图1);轻度组的肝脏SWV较重度组高，且差异有统计学意义 (q=－13.599，P=0.03)。

2.2.2 185例患者中，痰湿蕴结证、脾虚湿蕴证、肝郁气滞证、湿热蕴伏证、痰瘀互结证的肝脏SWV测值分别为 (1.45±0.67)m/s、 (1.20 ±0.46)m/s、 (1.17 ±0.45)m/s、(1.14±0.48)m/s、 (0.92±0.14)m/s，5种证型比较，差异有统计学意义 (F=4.49，P=0.00)。其中痰湿蕴结证较其余4种证型的肝脏SWV均高，且差异有统计学意义 (q=－6.35、2.41、2.33、2.97，P=0.00、0.02、0.02、0.00)。

2.2.3 Spearman等级相关分析 以痰湿蕴结证、痰瘀互结证、肝郁气滞证、脾虚湿蕴证、湿热蕴伏证为顺序，对不同中医证型患者的肝脏SWV进行Spearman等级相关分析，结果显示，不同中医证型与肝脏SWV呈负相关 (r=－0.256，P=0.000，见图2)。

3 讨论

随着人们生活水平的提高，生活方式的改变，脂肪肝的发病率也日益增加，其危害不容忽视，因为随着脂肪肝程度的逐渐加重出现肝纤维化甚至肝硬化［5］，故准确、客观地对脂肪肝进行诊断至关重要，有利于中医中药对脂肪肝的准确诊断及治疗。尽管灰阶超声对脂肪肝诊断敏感性高，可检出脂肪含量达30%以上的脂肪肝;脂肪含量达50%以上的脂肪肝，超声诊断敏感度可达90%;在非纤维化的肝脏中，超声诊断脂肪肝的敏感度达100%［2］，但是单纯的定性诊断已不能充分满足临床的需求，因此超声定量诊断脂肪肝并对其进行分度，日益得到广大超声工作者及临床医生的重视和好评，定量诊断分析具有准确、客观、节省时间、操作简单等优点，从而提高了其对临床诊断的参考价值，为中医诊断及治疗脂肪肝提供了可靠的依据。目前超声定量诊断脂肪肝技术很多，如直方图［6］、背向散射积分［7］、门脉及肝静脉彩色多普勒［8］、内脏脂肪肝定量指标［9］等，而VTQ技术是近些年来研究定量诊断脂肪肝的新技术。VTQ技术基本原理是对组织施加一个内部 (包括自身的)或外部的动态或者静态、准静态的激励，在弹性力学、生物力学等物理规律作用下，组织将产生一个响应，例如位移、应变、速度等的分布产生一定的改变［10］。

表1 不同程度脂肪肝中各中医证型构成比的比较〔n(%)〕Table1 Comparison of the TCM syndrome composition ratio in varying degrees of fatty liver

表2 各中医证型中不同程度脂肪肝构成比的比较〔n(%)〕Table2 Comparison of varying degrees of fatty liver composition ratio in the TCM syndrome

图1 中度脂肪肝患者的肝脏SWV=1.43 m/sFigure1 Liver SWV=1.43 m/s of patients with moderate fatty liver

图2 中医各证型的肝脏SWV分布Figure2 Liver SWV distribution of the TCM syndrome

中医中药对脂肪肝的治疗具有一定的疗效与特点，但中医学内没有脂肪肝的病名，多数专家学者将其归属于胁痛、积聚、痰浊、癥瘕、肥气、臌胀、黄疸等范畴［11］。其病位以肝为最多，与脾、胃、肾密切相关。大多数学者认为其发病病因为饮食不节、过食肥甘厚味而致脾失健运，痰饮、水湿内停，气血运行不畅，气滞血瘀，阻于肝脉则发病;或情志不调而致肝失疏泄，肝气郁结，气机阻滞，血流不畅，久则气滞、血瘀，瘀阻肝络故发为本病［11－12］。故准确、客观地诊断脂肪肝对中医治疗具有重要的参考价值。

本研究结果显示，不同程度脂肪肝患者的中医证型分布间有差异，说明各中医证型分布具有一定的特点。脂肪肝以痰湿蕴结证和脾虚湿蕴证多见，其原因主要是素体脾虚或饮食不节、过度肥甘厚味，久之脾气虚弱，水谷精微不布，聚而成痰，痰阻于肝脉，故为一派脾虚及痰湿之象。而在李少东等［13］对脂肪肝中医证型分类的文献分析中，1 853例脂肪肝患者中以痰瘀互结证和肝郁脾虚证多见。张丽娟等［14］对200例脂肪肝患者研究表明以脾虚湿蕴多见。本研究中痰湿蕴结证以中度脂肪肝为最多，痰瘀互结证以重度脂肪肝为最多，肝郁气滞证以轻度脂肪肝为最多，脾虚湿蕴证以轻度脂肪肝为最多，湿热蕴伏证以重度脂肪肝为最多。胡伟等［15］对270例脂肪肝患者临床分析中以脾虚肝郁证为最多，且以轻度脂肪肝多见。本研究中，轻度脂肪肝以脾虚湿蕴证多见，中度脂肪肝以痰湿蕴结证为最多，重度脂肪肝以湿热蕴伏证多见，有利于中医准确定位治疗。在吕英等［16］对156例脂肪肝的中医症候学研究中发现以肝郁脾虚证和痰湿内阻证为最多，其中轻度脂肪肝中以肝郁脾虚证为最多，中度脂肪肝以痰湿内阻证为最多，重度脂肪肝以肝肾不足为最多。本研究中肝脏SWV可以区别痰湿蕴结证与肝郁气滞证、脾虚湿蕴证、湿热蕴伏证。

国内应用VTQ技术评价肝纤维化的文章很多，而在脂肪肝方面的研究相对较少，本研究中，轻度脂肪肝、中度脂肪肝、重度脂肪肝的肝脏SWV有差异，说明肝脏SWV可以定量诊断脂肪肝。研究中发现重度脂肪肝的肝脏SWV为 (0.81±0.07)m/s，低于正常组 (1.04±0.13)m/s，较张大鹏等［17］的重度脂肪肝 (1.25±0.32)m/s及 Guzman－Aroca等［18］的重度脂肪肝 (1.86±0.75)m/s低。这可能由于位于肝细胞间的大量脂肪空泡占据了很大的空间，使组织的密度降低，肝组织变软，使重度脂肪肝肝脏SWV降低［19］。

脂肪肝肝脏SWV与中医证型进行Spearman等级相关分析结果表明，不同中医证型与肝脏SWV呈负相关，故肝脏SWV可以作为对脂肪肝各中医证型分型的指标。

综上所述，不同程度脂肪肝中医证型中以痰湿蕴结证和脾虚湿蕴证多见。轻度脂肪肝以脾虚湿蕴证多见，中度脂肪肝以痰湿蕴结证为最多，重度脂肪肝以湿热蕴伏证多见。轻度脂肪肝、中度脂肪肝、重度脂肪肝的肝脏SWV有差异。脂肪肝肝脏SWV与中医证型间有一定的相关性，增加了中医证型的客观诊断指标，从而推动中西医结合和中医诊断的客观发展。

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