快速康复外科在胃癌患者围术期的临床应用分析

2013-09-06韩鸿彬韩保卫李朝辉吉晖晖

中国全科医学 2013年21期

韩鸿彬，韩保卫，李朝辉，吉晖晖

快速康复外科 (fast track surgery，FTS)是指采用一系列经偱证医学证实有效的围术期优化措施以减少手术应激、加快术后康复。FTS利用现有手段对围术期各种常规治疗措施加以优化和组合，旨在减少外科应激，维持患者内环境稳定，加快术后康复，缩短住院时间［1－2］。目前，对于FTS在胃癌围术期中的应用研究较少，本研究旨在探讨FTS在胃癌患者围术期应用的安全性和有效性，以进一步促进胃癌患者的术后恢复，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2009年3月—2011年3月在郑州大学附属洛阳中心医院胃肠胰腺外科行胃癌D2根治术的胃癌患者，入选者均通过胃镜检查病理确诊为浸润性胃癌，术前经胸片、B超、CT检查显示无肝、肺、胰、脾、锁骨上等远处转移，女性无子宫附件转移。年龄＜75岁。均无严重心肺血管及血液系统疾病，无糖尿病，无进食梗阻，术前未行放、化疗及中医药特殊治疗，无其他恶性肿瘤病史，术前无凝血功能障碍、贫血及恶液质。选择46例接受FTS治疗者 (FTS组)和42例接受传统外科治疗者 (传统治疗组)，均知情同意。两组患者的年龄、性别和TNM分期间差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

表1 两组患者临床资料比较Table1 Comparison of clinical data between two groups

1.2 方法

1.2.1 FTS组应用FTS理念，使患者了解快速康复计划的各个环节。(1)术前积极对患者进行心理宣教和辅导，针对患者的不同心理状态和具体病情，进行耐心、细致的解释及安慰工作，缓解患者的恐惧、焦虑情绪，减轻生理应激反应，使患者平稳度过围术期，减少手术并发症的发生。(2)不行麻醉前给药和术前肠道准备，术中采用超生刀进行组织游离、血管解剖及淋巴结清扫。(3)手术前1天常规进食，术前禁食6 h，禁水2 h(术前2 h口服10%葡萄糖液250 ml)。(4)不常规放置胃肠减压，手术当日早晨放置螺旋形鼻肠管 (复尔凯)至胃部，术中将营养管头部调整至空肠合适部位 (曲氏韧带下或吻合口下方20 cm)。(5)采用全身麻醉联合硬膜外麻醉，术中不常规输血，输液前预热液体，使用输液加温器加温输注液体，控制输液量和速度，补液量控制在2 000 ml以内，术中用温蒸馏水冲洗腹腔，不常规放置腹腔引流管。术后予硬膜外自控镇痛。(6)术后提倡早期主动活动，次日下床活动。(7)24～48 h拔除尿管。(8)肠鸣音恢复即进水，后逐渐恢复到正常饮食。

1.2.2 传统治疗组 (1)常规行术前宣教，术前12 h禁食，6 h禁水。(2)采用单纯全身麻醉，术中采用强生超生刀进行组织游离、血管解剖及淋巴结清扫，术中不限制补液，无术中保温措施，术后按需使用镇痛剂。(3)手术当日晨起放置胃管，麻醉成功后留置尿管，根据情况放置腹腔引流管。(4)术后第3天拔除引流管，术后3～5 d肛门排气后拔除胃管。给予流质饮食，排便后给予半流质饮食。(5)术后第1天在床上活动，第3天下床活动。(6)术后常规静脉补液。

1.3 观察指标 (1)术前及术后第1、3天清蛋白和C反应蛋白 (CRP)水平;术后肠鸣音恢复时间、排便时间、住院时间和手术并发症发生率。

1.4 统计学方法采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计量资料以 ((±s)表示，组间比较采用t检验;计数资料采用χ2检验;等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后指标与传统治疗组比较，FTS组术后肠鸣音恢复时间、排便时间和住院时间均缩短，差异有统计学意义(P＜0.05，见表2)。

表2 两组患者肠道功能恢复时间和住院时间比较 ((±s)Table2 Comparison of intestinal functional recovery time and hospitalization time between two groups

P值 ﹤0.05 ﹤0.05 ﹤0.05值

表3 两组患者手术前后清蛋白水平比较 ((±s，g/L)Table3 Comparison of postoperative albumin level before and after surgery between two groups

组别例数术前术后第1天术后第3天46 34.2±3.5 31.1±2.2 33.3±3.1传统治疗组 42 33.0±3.2 27.2±2.5 29.1±2.8 t FTS组0.59 3.08 2.49 P值＞0.05 ﹤0.05 ﹤0.05值

表4 两组患者手术前后CRP水平比较 ((±s，mg/L)Table4 Comparison of CRP level before and after surgery between two groups

组别例数术前术后第1天术后第3天46 12.3±2.4 17.7±2.6 21.5±3.9传统治疗组 42 11.2±3.2 22.9±2.5 30.8±2.8 t FTS组0.67 3.86 6.20 P值＞0.05 ﹤0.05 ﹤0.05值

FTS组术前清蛋白和CRP水平与对照组比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05)，术后第1、3天时两组间差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表3、表4)。

2.2 术后并发症发生率比较 FTS组有1例发生十二指肠残端瘘，手术方式是胃大部切除毕Ⅱ式吻合;3例感染，包括1例肺部感染、2例切口感染。传统治疗组1例发生吻合口瘘，手术方式是全胃切除食管空肠吻合;4例感染，包括1例肺部感染、3例切口感染。FTS组和传统治疗组并发症的发生率分别为6.5%(3/46)和9.5%(4/42)，差异无统计学意义 (χ2=0.270，P＞0.05)。两组患者均治愈出院。

3 讨论

近年来，在欧美特别是欧洲的一些国家极力推广FTS的理念，利用多学科技术，采用多形式的干预方式，将外科医生、麻醉师、护士和理疗师重组为一个康复团队，相互密切协作，使患者度过无痛、无风险及尽快康复出院的围术期。既往外科手术理念仅从外科手术的角度考虑如何减轻手术创伤和应激，FTS是将目前已证实能减少患者围术期应激的所有措施和方法优化组合、综合应用，以促进患者尽快康复的全新外科理念，使患者住院时间明显缩短，术后康复速度明显加快［1－2］。

随着对围术期处理措施的最新及大综的荟萃分析研究结果不断报道，越来越多地显示出各种传统围术期处理措施的弊端。最近研究显示，绝大多数需要手术的患者术前进食清流质直至麻醉前2 h均是安全的［3］。术前短时间 (2 h)内禁食，不仅不会增加术中反流、误吸或术后并发症的发生风险，而且还能减轻术后胰岛素敏感性下降［4］。控制手术当天及术后液体输入。有证据表明减少液体输入量有利于减少术后并发症的发生，并缩短术后住院时间，加速胃肠功能恢复［5］。以上研究结论在本研究中也得到初步证实，说明FTS理念更符合生理情况，更有利于胃癌术后患者的康复。

本研究对两组患者术后首次肠道通气时间、排便时间、住院时间、术后清蛋白和CRP水平等指标进行比较，与传统治疗组相比，FTS可以促进患者术后肠道功能恢复，缩短住院时间，并且可以减少围术期蛋白质的丢失，降低术后应激反应。FTS组与传统治疗组比较，肠道通气排气时间明显提前，分析原因为没有持续胃肠减压造成大量消化液的丢失，减少了因低钾低氯性碱中毒而引起的肠麻痹;以及早期进食对水电解质的补充，有助于维持人体内环境的稳定，激发和刺激胃肠神经，维护肠黏膜功能，促进胃肠功能的较快恢复。

目前FTS理念认为，无营养不良的患者在进行择期腹部手术时，不应常规使用人工肠内或肠外营养支持［6］;不应常规置鼻胃管或术中行空肠造口术［7］;术前不应长时间禁食，而术后应尽早恢复口服进食［8］。联合其他围术期处理的优化措施，可促进患者的快速康复，减少由于手术导致营养及代谢状态的损害，通过减少应激与创伤反应，达到更好地保护机体营养及代谢的目的。

FTS在没有增加并发症发生率和病死率的前提下，明显缩短了术后住院时间，最大限度地利用了有限的医院资源。所以认为与微创手术一样，其必将成为外科学

的发展趋势。通过本研究发现，FTS在胃癌择期手术患者中应用是安全、经济、可靠的围术期处理方案。随着对FTS临床应用的研究广泛开展，可以为制定更适合我国手术患者的围术期处理方案提供必要的依据。但由于临床应用的例数和观察指标有限，FTS在胃癌围术期应用的有效性和安全性仍需进一步探索和实践。

1 Wilmore DW.From Cuthbertson to fast－track surgery:70 years of progress in reducing stress in surgical patients［J］.Ann Surg，2002，236(5):643－648.

2 江志伟，黎介寿，汪志明，等，胃癌患者应用加速康复外科治疗的安全性及有效性研究［J］.中华外科杂志，2007，45(19):1316.

3 Hoffmann H，Kettelhack C.Fast－track surgery conditions and challenges in postsurgical treatment:a review of elements of translational research in enhanced recovery after surgery［J］.Eur Surg Res，2012，11，49(1):24－34.

4 Screide E，Eriksson LI，Hirlekar G，et al.Pre －operative fasting guidelines:an update［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2005，49(8):1041－1047.

5 Basse L，Jakobsen DH，Bardram L，et al.Functional recovery after open versus laparoscopic colonic resection:a randomized，blinded study［J］.Annals of Surgery，2005，241(3):416－423.

6 赵紫罡，王卫，杨瑞，等.多学科合作模式及快速康复外科理念在胃肠道肿瘤围术期中的应用研究［J］.中国全科医学杂志，2012，15(15):1772－1774.

7 黎介寿.对Fast－track Surgery(快通道外科)内涵的认识［J］.中华医学杂志，2007，87(8):515－517.

8 Manning BJ，Winter DC，McOreal G，et al.Nasogastric intubation causes gastroesophageal reflux in patients undergoing elective laparotomy［J］.Surgery，2001，130(5):788 －791.