输尿管移行细胞癌术后膀胱复发的危险因素分析

程 勇，彭 强，洪 梅，韩 平

输尿管移行细胞癌是临床上少见的尿路上皮恶性肿瘤，在泌尿系肿瘤中发病率较低，由于其临床表现缺乏特异性，故早期诊断较为困难，易漏诊误诊［1］。输尿管移行细胞癌具有复杂的生物学特征，肿瘤可能同时或相继发生于一个或多个部位［2］;不论采用何种根治手术方案进行治疗，输尿管移行细胞癌术后膀胱复发的可能性都是存在的。本研究通过回顾分析我院近年收治的60例行手术治疗的输尿管移行细胞癌患者的病历资料，旨在探讨输尿管移行细胞癌术后膀胱复发的危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003年1月—2007年6月我院收治的行手术治疗的输尿管移行细胞癌患者60例，其中男37例，女23例;年龄46～73岁，平均63.2岁;临床表现:血尿37例，腰痛22例，无症状1例;单纯输尿管移行细胞癌46例，输尿管移行细胞癌合并膀胱癌9例，输尿管移行细胞癌合并肾盂癌5例。

1.2 手术方式 患侧输尿管移行细胞癌根治术46例，膀胱肿瘤电切术、输尿管移行细胞癌根治术9例，输尿管肿瘤切除、膀胱肌瓣输尿管吻合膀胱再植术5例。

1.3 随访 术后2年内每3个月随访1次，之后2年每半年随访1次，第5年开始每年随访1次;随访内容包括尿脱落细胞学检查、膀胱镜检、泌尿系统影像学检查 (超声、CT、MRI)，必要时行胸部影像学检查。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行分析处理，计数资料采用χ2检验;危险因素的分析采用多因素非条件Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 复发率 随访5年发现，60例患者术后膀胱复发19例，复发率为31.7%。根据术后随访结果将患者分为未复发组41例，复发组19例。

2.2 单因素分析 两组患者的淋巴转移阳性率、肿瘤分级、肿瘤数量、合并膀胱肿瘤发生率、尿脱落细胞阳性率比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05);两组患者的年龄、性别、肿瘤位置、病变输尿管、肿瘤大小、临床分期比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

表1 输尿管移行细胞癌术后膀胱复发与患者临床特征的关系 (例)Table1 Relationship between recrudescence with clinical features in patients with transitional cell carcinoma of the ureter

2.3 多因素分析 以患者临床特征为自变量 (赋值见表2)，术后是否膀胱复发为因变量 (复发=0，未复发=1)进行多因素非条件Logistic回归分析，结果显示，淋巴转移阳性、肿瘤分级3级、合并膀胱肿瘤及尿脱落细胞阳性对回归方程的影响有统计学意义 (P＜0.05，见表3)。

表2 变量赋值表Table2 Variable assignment table

3 讨论

原发性输尿管移行细胞癌一般发生于40～70岁中老年人，属于临床少见的尿路上皮恶性肿瘤。随着人均寿命的延长和检查技术的逐步提高，输尿管移行细胞癌的发生率呈现上升趋势。原发性输尿管移行细胞癌约占尿路上皮肿瘤的1%，主要病理类型为移行细胞癌、腺癌及鳞状细胞癌，其中腺癌和鳞状细胞癌的发病率较低［3］。大多数输尿管移行细胞癌患者在行输尿管移行细胞癌根治术治疗后2年内会发生膀胱复发，而其发病机制尚未完全清楚［4］。国外文献报道，输尿管移行细胞癌行根治性输尿管切除术以及管口周围部分膀胱切除术后，膀胱复发率为13%～47%［5］。本组患者膀胱复发率为31.7%，与文献报道相符。由于输尿管管壁较薄，肿瘤细胞早期就可能发生浸润、转移，术前就可能已存在周围组织或淋巴结的微转移，增加了术后膀胱复发的风险。

表3 输尿管移行细胞癌术后膀胱复发的多因素分析Table3 Multivariate analysis of postoperative intravesical recurrence of transitional cell carcioma of the ureter

Milojevic等［6］研究认为，输尿管移行细胞癌合并膀胱癌或肾盂癌这种多器官自上而下同时发生肿瘤的情况可能与肿瘤的种植存在相关性，分析其原因是由于膀胱为储尿器，与尿中致癌物质的接触时间较输尿管、肾盂长，而且有更多可被尿中致癌物质作为侵袭靶子的尿路上皮细胞。Favaretto等［7］研究发现，保留膀胱在切除输尿管口周围膀胱壁时会受到一定程度的损伤，而完整的移行上皮上不容易粘合肿瘤细胞，但受损的尿路上皮表面易于被肿瘤种植。Hermanova等［8］研究认为，输尿管下段与淋巴结、周围组织有着丰富的淋巴管及血管网交通，淋巴结转移癌的转移率较高，更容易出现术后膀胱复发。本研究可能因为样本较小的原因，未发现该现象。樊国栋等［9］对69例肾盂、输尿管癌患者随访6个月～5年，发现病理分期、肿瘤大小、术后是否灌注是影响术后复发膀胱肿瘤的危险因素。叶云林等［10］随访104例输尿管移行细胞癌患者，认为合并膀胱肿瘤、肿瘤数量、尿脱落细胞学及肿瘤分级与术后膀胱复发密切相关。本研究通过单因素分析发现，淋巴转移、肿瘤分级、肿瘤数量、合并膀胱肿瘤及尿脱落细胞与术后膀胱复发相关，而年龄、性别、肿瘤位置、病变输尿管、肿瘤分级及临床分期与膀胱复发无关;多因素非条件Logistic回归分析发现，淋巴转移阳性、肿瘤分级3级、合并膀胱肿瘤及尿脱落细胞阳性是术后膀胱复发的独立危险因素。分析其原因可能是多发肿瘤形成一种易复发的肿瘤环境，而尿脱落细胞阳性与肿瘤种植相关，肿瘤细胞可能会由于术中的挤压造成脱落而导致种植转移。因此，术后应用膀胱灌注化疗可能会有效地减少术中脱落肿瘤细胞种植转移。

综上所述，输尿管移行细胞癌发病率低，但术后膀胱复发率较高，淋巴转移阳性、肿瘤分级3级、合并膀胱肿瘤及尿脱落细胞阳性是术后膀胱复发的独立危险因素，具备这些危险因素的患者术后应密切随访并积极治疗。但本研究样本量较小，有待在今后开展大样本、多中心的对照研究进一步验证和深入分析。

1 王三富，唐建生，将欣杰.21例原发性输尿管癌的临床分析［J］.中国现代医学杂志，2011，21(15):1901－1903.

2 陈林川，周芳坚，张志凌.原发性输尿管癌22例临床分析［J］.中国现代医学杂志，2009，19(23):3632－3634，3637.

3 付风林.原发输尿管癌24例临床分析［J］.现代医药卫生，2011，27(15):2332－2333.

4 王黎，姚启盛，王晓康，等.原发性输尿管癌的诊断与治疗 (附21例报告)［J］.现代泌尿生殖肿瘤杂志，2012，4(3):135－137.

5 李锋，孙立基.预防肾盂输尿管癌术后再发膀胱癌的方法研究［J］.求医问药，2011，9(12):430－431.

6 Milojevic B，Djokic M，Sipetic－Grujicic S，et al.Bladder cancer after managing upper urinary tract transitional cell carcinoma:risk factors and survival［J］.Int Urol Nephrol，2011，43(3):729－735.

7 Favaretto RL，Shariat SF，Chade DC，et al.The effect of tumor location on prognosis in patients treated with radical nephroureterectomy at memorial sloan－kettering cancer center［J］.Eur Urol，2010，58(4):574 －580.

8 Hermanova M，Vitezslav V，Husicka R，et al.Multicentric transitional cell carcinoma of the vagina and the ureter［J］.Ann Diagn Pathol，2008，12(5):365 －367.

9 樊国栋，李培军.69例肾盂和输尿管癌术后发生膀胱肿瘤的相关因素分析［J］.宁夏医科大学学报，2012，34(7):716－718.

10 叶云林，秦自科，卞军，等.输尿管移行细胞癌术后膀胱复发的危险因素分析［J］.南方医科大学学报，2012，32(4):557－559.