急性心肌梗死患者住院期间生活质量影响因素的调查研究

李燕燕，史铁英，周艳丽，刘启贵

急性心肌梗死 (AMI)起病急骤、病情凶险，如果不积极采取措施，严重时可导致患者死亡。因此，早期使梗死相关动脉有效恢复其前向血流，使缺血心肌尽快恢复再灌注，是缩小梗死面积、降低病死率的关键［1］。经皮冠状动脉介入性治疗(PCI)由于可使闭塞的冠状动脉迅速再通，改善心肌供血，充分挽救濒死的心肌，现在已经成为AMI后治疗的最主要手段之一［2－3］。随着医学模式的转变，人们逐渐认识到医学的目的不应只是延长生命，更应该注重提高患者的生活质量，生活质量作为评价健康状况的指标日益受到重视。本文针对AMI患者住院期间存在的影响生活质量的因素进行调查研究，以期帮助AMI患者提高生活质量。

1 对象与方法

1.1 调查对象 选择2012年4—8月在大连医科大学第一附属医院心内科住院并接受PCI(包括急诊PCI和延迟PCI)的100例AMI患者 (PCI组)及同期未接受PCI的100例AMI患者 (非PCI组)。AMI的诊断标准依据国际疾病分类 (ICD)－10，至少具备以下3个条件中的2条:(1)缺血性胸痛病史;(2)典型的心电图变化;(3)血清心肌酶学的改变。排除精神疾病，意识障碍，理解力、记忆力、定向力等认知障碍的患者，不愿意参加调查以及合并肿瘤、脑卒中、肝肾功能衰竭等严重影响生活质量的患者。

1.2 调查方法

1.2.1 调查工具 一般资料问卷:包括患者的人口学资料和疾病相关资料。生活质量评定量表:(1)心肌梗死多维度量表 (MIDAS)，该量表共包括35个条目，分7个亚量表，即躯体活动、安全性、情绪反应、依赖性、饮食、担心用药及药物不良反应，采用5级评分制 (0～4)，总分为140分，根据得分情况评价生活质量水平，得分越高说明生活质量越低。(2)综合性医院焦虑抑郁量表，该量表包括焦虑 (HAD－A)和抑郁 (HAD－D)两个分量表，满分均为21分。(3)医学应对量表，该量表有20个条目，包括3种应对方式:即面对、回避和屈服。各条目后有4个选项，并按照1～4级计分，各个分量表的累积得分越高，表明患者采用该分量表所代表的应对方式的倾向性越大。目前该量表已经在国内的癌症、冠心病、AMI及各类慢性病患者中应用，显示有较好的信度和效度［4］。(4)领悟社会支持量表 (PSSS)，该量表包括家庭内支持和家庭外支持两大类，社会支持总分由所有条目分累计。

1.2.2 资料收集方法 对符合诊断标准的调查对象在其出院前3～4 d进行问卷调查。患者独立填写问卷，若受到病情或者治疗的限制时，由调查人员采用访谈法进行问卷调查。问卷当日收回，并由调查人员当场检查核对，遗漏项目现场填补，如有疑问，现场询问核实填补，对于一些患者无法完成的检查项目内容由调查人员通过翻阅病历及时填补完成。

1.3 统计学方法 所有数据采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料以 ((±s)表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验;等级资料采用秩和检验;对影响两组患者生活质量的因素进行多重线性回归分析，回归分析中变量筛选标准为系统默认，选入α=0.05，剔除α=0.10。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组患者性别、年龄、文化程度、合并高血压、高血脂、高血糖及心功能分级比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

2.2 生活质量评定量表得分比较 PCI组患者在 MIDAS、HAD－A、HAD－D及屈服方面得分均较非PCI组低，差异有统计学意义 (P＜0.05);余项差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表2)。

2.3 多重线性回归分析 以MIDAS为因变量，以性别、HAD－A、HAD－D、家庭内支持、家庭外支持、屈服、回避、面对、合并高血压、合并高血脂、手术情况为自变量，各自变量的赋值为:性别 (女 =1，男 =0)，HAD－A、HAD－D、家庭内支持、家庭外支持、屈服、回避、面对、合并高血压及合并高血脂 (有=1，无=0)，手术情况 (手术=1，非手术=0)。变量筛选标准为α入=0.05，α出=0.10，进行多重线性回归分析。结果显示:屈服、HAD－A、合并高血压、家庭内支持、性别、手术情况及合并高血脂进入回归方程 (见表2)。

3 讨论

3.1 生理方面的因素 本调查显示，性别是影响AMI患者生活质量的因素，其中，女性的生活质量要低于男性。多数研究认为这是性别在心理、社会地位等方面的差异造成的［5－6］。也可能是女性AMI患者病死率和再次梗死的发生率高于男性，且获得的社会支持比男性少所致［7］。女性患者在面对疾病的打击时，能很快进入患者角色，且更容易表现出内心的脆弱和对死亡的恐惧，女性的家庭地位和个性也使其在患病后担心其丈夫和子女，也担心PCI带来的昂贵的手术费用，容易表现出焦虑和恐惧的心理。

表1 两组患者一般资料比较 (例)Table1 Comparison of general data between the two groups

表3 影响AMI患者生活质量的各因素多重线性回归分析结果Table3 Results of multiple linear regression analysis of each factor which influence the quality of life of patients with AMI

本调查还发现，AMI患者入院时合并高血压以及合并高血脂是影响患者生活质量的因素。张德铭等［8］调查后发现AMI患者近期预后与患者合并高血压、高脂血症、心力衰竭等有关。老年患者的血压控制程度明显低于年轻患者，主要表现为单纯收缩期高血压，而脉压增大相对于平均收缩压和舒张压，对老年患者来说是更重要的心血管发病的危险因素［9］。高脂血症是AMI发病的相关因素。既往合并高血脂，不仅与生理功能有关，而且更易受到患者生活和饮食行为方式的影响，表现出不易控制的特点，即使一段时间得到了控制，仍有反复的可能。因此，AMI患者住院期间，尽管PCI可以扩通血管，改善心肌血供状况，缓解心绞痛，但是却不能对患者的合并症起到直接的作用。

表2 两组患者生活质量评定量表得分比较 ((±s，分)Table2 Comparison of score of quality of life scale between the two groups

表2 两组患者生活质量评定量表得分比较 ((±s，分)Table2 Comparison of score of quality of life scale between the two groups

注:MIDAS=心肌梗死多维度量表，HAD－A=焦虑，HAD－D=抑郁

例数 MIDAS HAD－A HAD－D 面对 回避 屈服 家庭内支持 家庭外支持PCI组 100 34.80±19.89 5.03±3.14 4.83±3.28 19.20±3.67 14.93±2.82 7.49±2.56 23.99±2.89 21.79±7.00非PCI组 100 45.54±22.33 6.20±3.29 6.02±3.44 19.40±3.35 0.53±0.10 8.28±2.82 23.92±2.38 20.82±6.67 t 值3.591 2.572 2.506 0.402 0.793 2.071 0.187 1.003 P值 0.000 0.011 0.013 0.688 0.429 0.040 0.852 0.317

3.2 生活质量方面的因素 本调查显示，屈服是影响AMI患者住院期间生活质量的因素，即患者越多地采用屈服应对方式，其生活质量越低。行PCI的AMI患者住院期间，绝大多数患者对PCI治疗技术的了解不多，对PCI治疗有一个相当高的期望，而本调查是在术后2～3 d，由于时间短暂，症状改善的程度尚未达到其期望值，患者对治疗的满意度不高，因此术后易产生屈服心理。本调查对象多数是老年人、长期忍受各种疾病折磨、AMI来势凶猛，甚至在急性期被迫卧床，限制躯体活动，患者对生活更加悲观有关，精神上的打击使一部分患者选择了对疾病的屈服。非PCI患者尤其是症状体征比较严重的患者常听天由命，采取了屈服的应对方式。

本调查发现，焦虑可降低AMI患者住院期间的生活质量。国外研究发现，住院AMI患者焦虑发生率为25%～30%［10］。分析原因有:对于PCI患者，尽管PCI已经成为治疗冠心病的有效方法和重建血液循环的重要手段，但是PCI的干预，除了影响患者的躯体健康外，患者对手术存在的疑问以及对手术并发症的担心，容易引发焦虑、恐惧的情绪，此外，较高的诊疗费也使患者容易产生忧虑心理［11］。非PCI患者会更多地担忧药物的治疗效果以及担心预后，在经历疾病折磨的过程中，部分患者对康复失去信心而向疾病妥协，并对未来的生活质量持悲观的态度，甚至有患者认为生活毫无希望可言，从而产生了严重的焦虑、抑郁情绪。

本调查显示，AMI患者住院期间家庭内支持越多，生活质量越低，这说明并非所有家人支持都有利于患者恢复。Katherine等［12］在AMI患者出院6周后进行调查发现，家人的过度保护和关注影响了患者的自我效能，反而降低了患者的生活质量。原因可能是本调查多是老年患者，尤其是对于行PCI的患者，在术后住院期间，子女过度担心保护，使其在主观上感觉失去独立性。再者，对于AMI患者而言，其对于所获得支持的主观感受和满意程度比客观存在的支持和帮助更重要。提示，医护人员要指导患者如何把获得到的家庭内支持转化为患者的主观控制力以及家属该如何提供给患者适当的支持方式，从而促进患者生活质量的提高。

3.3 治疗方式 本调查发现，治疗方式是影响AMI患者生活质量的重要因素，PCI可以明显改善AMI患者的生活质量。在本次接受调查的AMI患者住院期间，两组AMI患者，除了主要治疗方式的区别，其基本治疗原则一致，均使用抗凝、扩冠、降脂等对症支持治疗，且入院时两者的一般资料基本一致。行PCI的AMI患者生活质量高于非PCI患者，可以用PCI的优势来解释:PCI能够迅速开通梗死相关动脉，缓解心绞痛，拯救濒死的心肌，保护左心室功能，进而改善患者预后［13］，提高患者生活质量;而非PCI无法增加血管腔面积，同时大部分梗死相关血管未完全再通，还与患者对相关的医学知识了解不多有关。多数患者认为，通过PCI治疗，就一定能够开通血管，改善症状，减少心绞痛的发生，甚至可以恢复到原来的生活现状。而MIDAS评价的是患者的主观感受，因此，患者的主观思维会影响到MIDAS的评分，特别是非PCI组患者，认为其药物治疗效果不及手术，致使其MIDAS得分明显高于PCI组患者。

综上所述，PCI可以改善AMI患者住院期间的生活质量，但是PCI术后部分患者可发生围术期并发症，如疼痛、出血、血肿、急性尿潴留、静脉栓塞和肺栓塞，对患者造成心理和生理上的影响，进而影响到患者的生活质量。因此，护理人员应针对PCI后以及非PCI患者住院期间存在的影响生活质量的因素，加强针对性地指导和心理干预，从而促进AMI患者近期甚至远期生活质量的提高。

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