急性脑梗死患者尿激酶治疗后血浆D-二聚体水平的变化及临床意义

宋 冉

(枣庄市立医院，山东 枣庄 277100)

尿激酶是从健康哺乳动物尿中分离的［1］，或从人肾组织培养中获得的一种酶蛋白［2］。尿激酶直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，纤溶酶能降解纤维蛋白凝块，从而发挥溶栓作用［3］。D-二聚体(DD)是纤溶酶降解不溶性交联纤维蛋白时所产生的一种特异性降解产物［4］，其能间接反映机体高凝状态和血栓形成的危险。继发性纤溶活性增强时存在继发纤维蛋白溶解，故其降解产物可作为血栓形成和溶栓治疗的检测指标。2000～2004年，我们检测了尿激酶治疗后78例脑梗死患者DD水平，旨在探讨DD水平与脑梗死患者预后的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期我院收治的急性脑梗死患者78例(观察组)，男45例、女33例，年龄41～75岁、平均63.6岁。患者均符合全国第四届脑血管会议制定的急性脑梗死诊断标准，颅脑CT及MRI证实颈内动脉系统脑梗死64例、后循环脑梗死14例。根据爱丁堡—斯堪的那维亚评分(SNSS)［5］，分为轻型(SNSS 0 ～15 分)32 例，中型(SNSS 16～30分)30例，重型(SNSS 30～60分)16例。入选标准:①发病后6 h以内;②年龄≤75岁;③临床主要表现为言语不清，肢体无力，饮水呛咳;④意识清晰;⑤血压在180/110 mmHg以下;⑥无出血性疾病史;⑦近3个月无脑梗死或心肌梗死史;⑧无心肝肺肾功能不全史;⑨家属同意并签字。另选同期查体无高血压、糖尿病等健康体检者30例(对照组)，男17例、女13例，年龄30～60岁、平均47.9岁。其性别、年龄与观察组比较差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组常规给予他汀类药物口服，并予清除自由基脑保护剂及改善循环等药物静滴治疗。在此基础上，观察组入院后立即给予尿激酶150万IU+生理盐水150 mL静滴，30 min内快速滴完。尿激酶用药期间观察皮肤、黏膜、消化系统、泌尿系统有无出血，用药后3～7 d复查颅脑CT，临床疑有脑出血者随时复查。

1.2.2 观察指标 取受试者用药前及用药后第7、14、28天后空腹肘静脉血3 mL，3.8%枸橼酸钠抗凝，2500 r/min离心10 min，吸取上清，－20℃保存待测。采用STAGO-STA(法国)全自动血凝仪测定受试者DD水平，同时监测观察组激活的部分凝血酶原时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)等变化。

1.2.3 统计学方法 采用 SPSS12.0统计软件，计量资料以表示，比较采用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组DD水平比较 观察组治疗前DD水平为(4.98 ±0.51)mg/L，对照组为(2.04 ±0.43)mg/L，观察组明显高于对照组(P＜0.05)。以治疗第28天SNSS较前下降30%以上为治疗有效，≤30%为无效［5］。治疗第28天后，观察组治疗有效54例，DD 水平为(3.10±0.69)mg/L;无效24例，DD 水平为(5.09±0.74)mg/L。观察组治疗有效与无效患者DD水平比较差异有统计学意义(P＜0.05)

2.2 观察组不同SNSS分型DD水平比较 尿激酶治疗前后不同SNSS分型DD水平比较见表1。

表1 观察组不同SNSS分型尿激酶治疗前后DD 水平比较(mg/L，)

表1 观察组不同SNSS分型尿激酶治疗前后DD 水平比较(mg/L，)

注:与轻型相比，*P ＜0.05

SNSS分型 n 治疗前 治疗7 d 治疗14 d 治疗28 d轻型32 1.28 ±0.36 4.81 ±0.96 3.64 ±0.82 1.29 ±0.54中型 30 2.68 ±0.56*10.32 ±0.64* 7.81 ±0.36* 2.90 ±0.61*重型 16 5.52 ±0.23*21.28 ±0.57*16.10 ±0.91* 5.98 ±0.64*

2.3 两组尿激酶治疗前后血凝及纤溶指标比较观察组治疗前、治疗后28 d APTT、TT、FIB均在安全范围内，与对照组比较差异无统计学意义(P均＞0.05)。见表 2。

表2 两组治疗前后血浆APTT、TT、FIB水平比较()

表2 两组治疗前后血浆APTT、TT、FIB水平比较()

组别 n APTT(s) TT(s) FIB(g/L)观察组78治疗前 27.8 ±5.4 12.6 ±4.4 3.7 ±0.4治疗后28 d 30.4 ±6.5 18.2 ±5.2 2.0 ±0.6对照组30 36.7 ±5.2 12.2 ±4.8 2.2 ±0.6

2.4 观察组治疗前后SNSS比较 观察组治疗前SNSS为(20.15±9.36)分，治疗第 7 天为(17.74 ±8.36) 分、第14天为(16.12 ±7.99)分、第 28 天为(14.30±9.2)分。观察组SNSS评分治疗后28 d与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.5 不良反应 观察组用药后合并出血2例，均为梗死灶内出血，出血量2～7 mL;牙龈出血2例，治疗后症状均无明显加重，其余患者无出血发生。

3 讨论

目前，尿激酶被认为是理想的溶栓药物之一，在临床各领域应用广泛［6，7］。研究表明，在超早期给予尿激酶治疗可能是急性脑梗死最有效的治疗方案，对尿激酶治疗后患者血凝及纤溶指标的检测也日益成为学者们研究的焦点。

DD是交联纤维蛋白的特异性降解产物，血液中DD的出现表明体内有纤维蛋白的形成和溶解，其水平增高反映了继发性纤溶活性增强。血浆DD水平的变化能反映血液的高凝状态以及凝血/纤溶系统的功能，能否通过检测血浆DD的变化作为脑梗死疗效及预后判定的客观指标尚不明确。本研究结果显示，急性脑梗死患者DD水平增高，与对照组有显著性差异，且与病情严重程度相一致，神经功能缺损程度不同，DD水平也有显著性差异;中重型患者DD水平要明显高于轻型组。提示急性脑梗死患者DD水平升高的程度与神经功能缺损有关，其原因可能在于急性脑梗死后脑组织损伤释放组织凝血因子以及颅内压升高，通过神经源性或激素源性机理激活凝血，导致体内出现高凝低溶的失衡状态。若体内凝血—纤溶失衡加剧，病情加重，DD水平进行性升高，并在较长时间维持高水平状态。随着体内凝血—纤溶失衡的改善，病情趋于稳定，DD水平也逐渐降低。急性脑梗死由于血管梗死，循环受阻，血管壁损伤、纤溶活性下降、内皮受损，导致血栓形成。DD是体内高凝状态和血栓形成的标志物之一，故DD水平的检测，对急性脑梗死患者的病情及预后评估均有一定的参考意义。

从预后方面看，尿激酶治疗有效组即神经功能恢复好的DD水平要低于恢复差的，说明神经功能恢复好的患者，在尿激酶的辅助作用下体内的溶血和纤溶水平达到了一种动态平衡;反之，神经功能恢复差的患者体内仍存在着纤溶亢进，可以考虑适量加大尿激酶剂量或行其他临床干预手段。可见在尿激酶治疗过程中，动态监测DD水平的变化对于脑血管病的诊断、进一步的指导溶栓治疗以及评价治疗效果和病情预后有一定的临床参考价值。

［1］Christman JK，Acs G.Purification and characterization of a cellular fibrinolytic factor associated with oncogenic transformation:the plasminogen activator from SV-40-transformed hamster cells［J］.Biochim Biophys Acta，1974，340(3):339-347.

［2］Bernik MB，Kwaan HC.Plasminogen activator activity in cultures from human tissues.An immunological and histochemical study［J］.J Clin Invest，1969，48(9):1740-1753.

［3］Lopez-Sendon J，de Lopez SE，Bobadilla JF，et al.Cardiovascular pharmacology(ⅩⅢ).The efficacy of different thrombolytic drugs in the treatment of acute myocardial infarct［J］.Rev Esp Cardiol，1995，48(3):407-439.

［4］Hoffmeiser HM，Jur M，Wemdel HP，et al.Alterration of coagulation and fibrinnolytic and kallikrein-kin in systems in acute and post acute phase in patients with unstable angipectoris［J］.Circulation，1995，91(11):2520.

［5］中华医学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)［J］.中华神经科杂志，1996，29(6):381.

［6］洪浪，陈章强.尿激酶溶栓治疗风湿性心脏病左心房内血栓脱落致脑栓塞疗效观察［J］.中国全科医学，2010，13(2):618.

［7］张春来，梁颖.尿激酶、低分子肝素和华法林的不同联合方案治疗肺栓塞的临床研究［J］.临床合理用药，2011，4(7):5-6.