ANIH联合瑞芬太尼控制性降压在骨科手术中的应用

辛 艳，于 洋，彭霄艳，王 昕，艾登斌

(青岛市市立医院，山东青岛 266001)

行复杂骨科手术的患者止血困难、失血量大，部分患者甚至因为血源缺乏不能实施手术。血液稀释和控制性降压是临床常用的减少失血的措施。本研究观察了急性非等容性血液稀释(ANIH)联合控制性降压应用于复杂骨科手术的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 择期行复杂骨科手术的患者60例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，男38例、女22例，年龄19～68岁，体质量53～81 kg。手术类型包括腰椎管减压植骨内固定术、颈椎管减压植骨内固定术、全髋置换术、胸腰椎肿瘤手术。术前均无贫血及心肺疾患，无神经、精神疾病，肝、肾功能正常。将60例患者随机分为观察组和对照组各30例，其年龄、性别及手术类型等具有可比性(P＞0.05)。

1.2 麻醉中血液稀释及瑞芬太尼的应用 两组均无术前用药。入手术室后开放左肘贵要静脉，常规监测心电图(ECG)、无创血压(NBP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。麻醉诱导均采用咪达唑仑 0.03 mg/kg、芬太尼3 ～4 μg/kg、顺式阿曲库铵 0.15 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，气管插管后行机械通气，调整呼吸参数维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)为35～40 mmHg;术中静脉泵注丙泊酚4～9 mg/(kg·h)、瑞芬太尼6 ～20 μg/(kg·h)维持麻醉，间断追加顺式阿曲库铵0.05 mg/kg维持肌松，术中调整麻醉深度维持脑电双频指数 (BIS)于45～55;术毕停止泵注丙泊酚及瑞芬太尼。在此基础上，观察组予ANIH联合控制性降压:①患者入室开放静脉后，给予乳酸钠林格氏液6～8 mL/kg;麻醉诱导后行左桡动脉穿刺置管，于气管插管5 min后血压平稳时行ANIH:由左桡动脉采取患者血容量的10%～15%(设定机体血容量为70 mL/kg)，并于30 min内输入2～2.5倍采血量的晶体—胶体液(乳酸钠林格氏液:6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液=1∶2)。采集的血液保存于含酸性枸橼酸葡萄糖(ACD)保养液的采血袋中，摇晃均匀后室温保存，于手术主要步骤结束后或术中需要时回输(最先采集的血液最后输注)。②术中泵注瑞芬太尼12～30 μg/(kg·h)行控制性降压，维持平均动脉压(MAP)降至术前基础值的70%、但不低于60 mmHg至手术主要步骤结束，术中HR低于55次/min者予阿托品0.3 mg静注。术中间断监测血气，Hb＜70 g/L、红细胞压积(Hct)＜25%时，观察组输入自体血(输注完毕Hct仍＜25%者继续输入异体血)、对照组输入异体血。两组均于手术结束前30 min给予芬太尼0.1 mg以对抗瑞芬太尼停药后的痛觉过敏反应。

1.3 术中指标监测 两组术中均监测心电图(ECG)、有创血压(IBP)、SpO2及 PETCO2。分别于麻醉诱导后(T1)［A组同时于血液稀释后15 min(T2)］、术毕时(T3)、术后 1 d(T4)采血，测定 Hb、Hct、PLT、PT、APTT。记录麻醉诱导前、手术开始后30 min及90 min、术毕、拔管后30 min的 MAP、HR、手术时间、失血量、输液量、输注异体血例数、输血量、尿量、苏醒时间(丙泊酚停药至患者呼之睁眼)、拔管时间(丙泊酚停药至拔除气管导管)、不良事件发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以表示、组间比较用t检验，计数资料比较用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间、苏醒时间、拔管时间 两组手术时间、苏醒时间、拔管时间均无显著差异，见表1。

表1 两组手术时间、苏醒时间、拔管时间比较(min，)

表1 两组手术时间、苏醒时间、拔管时间比较(min，)

组别 n 手术时间 苏醒时间 拔管时间观察组30 207 ±51 12.2 ±1.9 17.3 ±3.5对照组30 223 ±47 11.7 ±2.1 16.9 ±3.1

2.2 血液稀释度及凝血指标 与T1时点相比，观察组T2时点Hb、Hct、PLT均明显降低，其中观察组T3时Hct显著低于对照组;两组凝血指标在各时点差异均无统计学意义(P＞0.05)，详见表2。

表2 两组血液稀释度及凝血指标比较()

表2 两组血液稀释度及凝血指标比较()

注:与同组T1时点相比，*P＜0.05;与对照组同时点相比，#P＜0.05

组别 n Hb(g/L) Hct(%)PLT(×109/L)PT(s) APPT(s)30 T1 139.5 ±14.2 40.3 ±5.1 261 ±45 12.5 ±1.134.7 ±3.2 T2 103.2 ±11.3*29.7 ±3.0* 225 ±41* 12.8 ±1.535.3 ±4.3 T3 92.7 ±10.4*27.8 ±2.7*#237 ±52* 13.0 ±1.435.9 ±5.3 T4 93.9 ±10.7*28.0 ±3.2* 253 ±55 12.9 ±0.936.0 ±5.5对照组 30 T1 141.2 ±14.8 40.9 ±5.3 273 ±49 12.7 ±0.935.1 ±3.6 T3 95.2 ±11.6*29.1 ±3.1* 241 ±53* 13.1 ±1.235.5 ±4.9 T4 94.3 ±11.3*29.3 ±3.3*观察组257 ±56 12.8 ±1.235.2 ±5.2

2.3 MAP、HR 与麻醉诱导前相比，两组手术后MAP、HR均明显降低，且术中同时间点观察组MAP、HR均显著低于对照组，拔管后30 min两组MAP、HR相比差异无统计学意义，详见表3。

表3 两组血流动力学指标比较()

表3 两组血流动力学指标比较()

注:与同组麻醉诱导前相比，*P＜0.05;与对照组同时点相比，#P ＜0.05

组别 n MAP(mmHg) HR(次/min)85.2 ±13.130麻醉诱导前 94.5 ± 8.9 85.8 ±10.9手术30 min 68.9 ± 5.1*# 61.3 ± 5.9*#手术90 min 71.3 ± 6.3*# 58.3 ± 6.7*#术毕 77.2 ± 7.8*# 74.3 ± 9.8*拔管后30 min 82.8 ±10.7* 89.6 ±12.4对照组 30麻醉诱导前 95.3 ± 9.7 83.1 ±12.0手术30 min 96.1 ±10.5 70.2 ±11.3*手术90 min 86.4 ± 9.6* 68.9 ±10.3*术毕 83.6 ± 9.0* 77.5 ±10.7*拔管后30 min 84.2 ±11.3*观察组

2.4 输血、补液指标 与对照组相比，观察组失血量、输注晶体液量及异体RBC输血量均明显降低;两组输注胶体液量及尿量均无显著差异，见表4。观察组和对照组分别有11、24例术中需输注异体RBC，前者例数明显少于后者(P＜0.05)。

表4 两组输血、补液指标比较(n=30，)

表4 两组输血、补液指标比较(n=30，)

注:与对照组相比，#P ＜0.05

组别 失血量(mL)输注晶体液量(mL)输注胶体液量(mL)异体RBC输血量(mL)尿量(mL)观察组 553±132# 2033±152# 833±118 133±212#733±103对照组969±353 1833±216 886±131 413±367 683±147

2.5 不良事件 两组均未出现肺水肿、心衰、创面异常出血等不良事件。

3 讨论

自体血回输、血液稀释、控制性降压是临床常用的减少失血及库血输入的措施。自体血回输包括术前预储自体血、血液稀释自体血回输和术中回收自体血回输等，其中ANIH可避免急性高容量血液稀释(AHH)所致高容量负荷和低Hct窗口期的不足，且操作简单安全、不需要特殊设备，应用方便［1］。根据Hct大小可将血液稀释分为轻度(Hct≥30%)、中度(20% ＜Hct＜30%)和重度(Hct≤20%)。其中中度血液稀释可降低血液黏稠度、改善微循环、加快血流速度，保证重要组织和器官的氧供［2～4］，对凝血功能无明显影响，不会造成术中异常出血［5，6］。本研究显示，观察组血液稀释后Hct达到中度稀释水平，实施ANIH后凝血功能与术前比较未见显著差异。此与以往研究结论大致相同［6］。

瑞芬太尼属于超短效阿片类受体激动剂，可引起剂量依赖性的血压下降，近年来临床常应用于控制性降压。与传统的降压药相比，瑞芬太尼不会引起反射性心率增快和反跳性高血压［7］，不会增加心肌耗氧量。本研究显示，观察组术中泵注瑞芬太尼后血压迅速下降，均达到预设的血压水平。其降压机制可能与瑞芬太尼抑制中枢神经系统及儿茶酚胺的释放，抑制电压门控钙通道、促进前列环素和NO的释放而扩张血管有关［7］。单纯行血液稀释的血液保护作用是有限的［8］，且血液稀释后虽然血液黏稠度降低、血流速度加快，可部分代偿控制性降压造成的血流速度减慢，但仍需警惕组织器官灌注及氧供不足的发生。本研究显示，观察组应用ANIH联合控制性降压后，失血量与对照组相比明显下降、输注异体血的例数和输血量均明显降低，达到了临床上减少失血、节约用血的目的。可能机制:本研究选择对血液中度稀释的方案，术中严格控制降压的程度;手术主要步骤结束即停止降压，尽量缩短控制降压的时间;术中选择丙泊酚复合瑞芬太尼维持麻醉，可降低脑组织氧代谢率、增加脑组织对缺氧的耐受性。此外，本研究还显示两组均未出现肺水肿、心衰、创面异常出血等不良事件，且尿量、手术时间、苏醒时间及拔管时间均无显著差异。提示ANIH联合控制性降压用于骨科手术患者安全性高，但其对于缺氧敏感的胃肠道、脑组织等器官有无潜在影响仍需进一步研究。

综上所述，ANIH联合控制性降压可有效减少骨科手术患者术中失血量、降低输血率和输血量，且安全性高。但临床应用时，应严格掌握适应证、避免血液过度稀释，同时加强术中监护、保障患者围麻醉期安全。

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