经皮微创内侧锁定板固定治疗胫骨下段骨折

宋锦程，徐卫袁，张兴祥，赵科平

（苏州大学附属张家港医院，江苏 张家港 215600）

胫骨下段骨折临床多见，常由屈曲及旋转暴力造成。但胫骨下段解剖形态不规则，内侧软组织少，断端血供差，治疗不当骨不愈合率高。2009年1月至2011年2月采用微创钢板固定（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）技术结合锁定加压接骨板（locking compression plate，LCP）治疗29例胫骨下段骨折病例，26例均获随访，总体疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 29例胫骨下段骨折病例，男23例，女6例；年龄20～71岁，平均47.7岁。车祸伤9例，重物砸伤7例，扭伤12例，其他原因1例。闭合性骨折19例，开放性骨折10例；单纯胫骨骨折7例，合并腓骨上段骨折10例，合并腓骨下段骨折12例。骨折按 AO／ASIF分型，42－A型7例，42－B型15例，42－C型1例，43－A2型2例，43－A3型3 例，43－C1型1 例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 手术时机：外科手术的最好时机取决于软组织的状态，应能允许2～3h的手术时间。对于简单骨折、软组织损伤较轻的病例，可在最初的6～8h内得到确实的固定［1，2］。本组病例，除3例多发伤患者外，经外固定退肿等治疗，病情稳定，骨折1周后手术。另26例身体状况良好，无其他合并伤的患者，在伤后当天急诊手术。

患者平卧位，采用硬膜外麻醉。对开放骨折，先行清创处理。对于合并相近平面的腓骨骨折，先复位固定腓骨，以恢复肢体长度，对下一步的胫骨复位固定有很大帮助。Nork等［3］报道钢板固定腓骨后有92%的胫骨下段骨折可获得满意对线。C型臂透视，明确胫骨骨折移位情况，通过牵引及旋转复位骨折，并选用适合长度的胫骨内侧锁定加压钢板。于内踝上作2～3cm纵切口，打开筋膜层，注意保护大隐静脉，经骨膜外建立皮下隧道，插入LCP于胫骨前内侧，不暴露骨折区，更不剥离骨折处的骨膜，通过牵引维持复位。近端作小切口，通过钢板上的小孔于远近端分别置入1枚克氏针临时固定。C型臂透视下骨折位置满意，分别于远近端各置入1枚锁定螺钉固定。如有侧方移位，可通过滑动孔以拉力螺钉将骨折块加压固定在解剖位置上。再次确认骨折位置及钢板位置良好，取同样长度的钢板体外比较，准确定位钉孔，作小切口，拧入锁定螺钉。术毕需再次C型臂透视确认。若闭合复位困难，可于骨折端有限切开，复位并临时固定，再置入LCP。

1.2.2 术后处理 术后第2天开始即行踝关节主被动功能锻炼。术后4～12周复查X线后，逐步负重，定期摄X线片，至X线片提示骨折愈合且患者自觉无疼痛后弃拐完全负重行走。

2 结 果

29例患者中26例获得随访，时间12～24个月，平均14个月。术中出血20～100mL，平均50mL；手术时间45～90 min，平均70min；切口长度3～5cm，平均4cm；骨折全部骨性愈合，骨折愈合时间3～6个月，平均4.2个月。有2例骨折延迟愈合，时间6个月左右，均为开放骨折病例，考虑与开放骨折骨膜破坏有关。无内植物松动断裂。有2例术后出现钢板顶于皮肤引起皮肤红肿疼痛，考虑为钢板位置放置不佳，经退肿治疗1周左右症状缓解，2周左右红肿消退。有1例术后4个月、8个月两次出现小腿内侧软组织感染，分别经住院抗炎输液治疗1周后好转。术后1年取内固定后继续随访1年未发生再次感染。末次随访按Johner－Wruhs评分评定疗效［4］，该评分包括骨折愈合、膝、踝关节活动度、对抗力量、步态、疼痛及畸形等方面。评定结果为：优23例，良2例，可1例，优良率96.2%。

典型病例为一60岁男性患者，车祸致左胫腓骨下段骨折，AO分型为43－A2型。手术前后影像学资料见图1～4。

图1 胫腓骨下段骨折术前正侧位X线片

图2 胫腓骨下段骨折术后第2天正侧位X线片

图3 胫腓骨下段骨折术后3个月正侧位X线片

3 讨 论

胫骨按照Carr－Sobba－Bear胫骨分区法，被分为6个区，包括：胫骨头区、胫骨结节区、近侧中段骨干区、中段骨干区、远侧中段骨干区、踝上区。临床上胫骨下段常指Ⅴ、Ⅵ区。胫骨下段有皮下组织少、血供差等解剖特点，而且胫骨下段粉碎性骨折常由较大暴力引起，骨折同时伴有严重的软组织损伤，故延迟愈合及不愈合发生率高，若处理不当，还易发生伤口感染、皮肤坏死，临床治疗较为困难。

图4 术后1年内固定取出后正侧位X线片

胫骨下段骨折治疗方法较多。石膏固定仅适用于胫骨下段无移位骨折，对于移位骨折不易达到良好复位，致畸形愈合，且固定时间长，不利于关节早期功能锻炼。外固定支架适用于软组织条件差的开放骨折，但缺点多，易发生钉道感染、穿钉松动；对日常生活妨碍较大；稳定性不强，对于靠近踝关节面的骨折固定困难。普通的加压钢板曾经使用较多，缺点是要求与骨帖服性好，否则置入螺钉固定时易发生骨折复位丢失，且钢板下面的骨坏死仍然存在，也不能阻止钢板下可能的感染播撒。唐少龙等［5］对普通解剖钢板和锁定加压钢板治疗胫骨下段粉碎骨折在手术时间、出血量、骨折愈合时间等进行多方面比较，结果显示，LCP治疗胫骨下段骨折有明显的优势。髓内钉容易引起不稳和成角，不适合距踝关节面较近的胫骨远端骨折。

近年来很多学者主张使用MIPPO技术治疗取代常规的切开复位钢板螺钉固定［6］。

LCP胫骨远端内侧接骨板特点：a）解剖型设计，接骨板扭曲20°并稍弯曲，与胫骨远端内侧骨面相贴合。b）远端锁定螺孔角度与关节面相平行。c）体部有一加大设计的螺孔，称滑动孔，有利于接骨板的安放［7］。

微创接骨板技术是随着锁定钢板的发明而逐渐发展起来的。术中不暴露骨折区，更不剥离骨折处的骨膜。经过间接的闭合复位后，LCP可通过小切口在定位器的引导下插至骨膜外。每个锁定钉可借助精确的螺钉孔轴心定位经皮拧入。手术过程中只需借助定位器和小切口即可完成。不必大范围暴露骨折部位，不需植骨，体现了微创外科技术的原则。LCP可起到内固定支架的作用，不仅可起到坚强固定的作用，而且对骨折部位及附近的软组织影响小。MIPPO技术特点：a）既能迅速固定骨折，又不扰乱骨折部位，有效保护其血液供应，有利于骨折愈合；b）固定后骨骼应力分散在长长的接骨板上，避免应力集中而导致接骨板疲劳折断；c）骨折区域内无螺钉拧入［8］。

对于术中螺钉安置及分布的问题，Stoffel［9］建议下肢骨折于骨折远近端置入2～3枚锁定螺钉固定即可，对于简单骨折在临近骨折断端两侧各应空出1～2孔，不要锁入螺钉，以保证骨折断端弹性固定，利于骨痂形成；但对于粉碎骨折应尽可能靠近骨折端处放置锁定螺钉以提高固定可靠性。生物力学实验证实，当骨折端每侧超过3～4枚锁定螺钉固定后，LCP的轴向强度增加就不明显了；当骨折端每侧超过4枚锁定螺钉固定后，LCP的扭转刚度同样增加不明显［10］。

复位过程中，如断端移位较大，闭合复位困难，应作小切口切开复位。若强求闭合复位，骨折端不切开，以致盲目操作，只会加重损伤或造成误伤，反而不符合微创理念。另外因闭合复位不佳或软组织嵌顿，术后出现骨不连，需再次手术，更加重了患者的痛苦及经济负担。而对于胫距关节面不平整、需切开整复骨缺损植骨的胫骨下段骨折病例，更不能一味追求闭合复位，而需显露关节面，直视下复位固定骨折。

由于胫骨下段前内侧软组织包容有限，术中不仅需要注意骨折复位情况，同时需注意钢板位置，如出现钢板位置偏前或偏后，需及时调整。否则，术后易出现钢板顶于皮肤，患者肿痛不适，严重时皮肤坏死，钢板外露。本组病例中，有2例术后出现钢板顶于皮肤引起皮肤红肿、患者疼痛，考虑为钢板位置放置不佳，经消肿治疗1周左右，症状缓解，两周左右红肿消退。

对于内侧软组织条件差的病例，不建议使用内侧锁定板。本组病例中，有1例术后4个月、8个月两次出现小腿内侧软组织感染，分别经住院抗炎输液治疗1周后好转。术后1年取内固定后继续随访1年，未发生再次感染。分析原因考虑为：a）受伤时软组织损伤较重，抵御感染能力差；b）软组织对钢板的排异反应。故使用经皮微创内侧锁定钢板内固定技术，应重视小腿内侧软组织条件，重视预防软组织并发症。对于GustiloⅡ－Ⅲ度的开放骨折病例及Tscherne分级Ⅱ级及Ⅲ级的闭合性损伤病例，不建议使用经皮微创内侧锁定钢板内固定技术。

内侧接骨板具有操作更简单、手术入路更安全的优点，适合多数胫骨下段骨折。对于内侧皮肤软组织条件差的病例，则可优先考虑腓侧接骨板固定或超远端胫骨髓内钉固定［11］。

对于合并腓骨骨折的处理，遵循先简单后复杂的原则。如合并腓骨小头、腓骨颈骨折，可不处理。如合并与胫骨相同、相近水平腓骨骨折，若腓骨骨折不复杂，粉碎不严重，先通过小腿外侧切口复位腓骨骨折，1／3管型钢板或重建钢板固定；如腓骨粉碎严重，估计无法维持正常长度、正确复位，可先固定胫骨后再处理腓骨。

LCP虽有费用较贵、取出相对困难等缺点。但采用MIPPO技术结合LCP治疗胫骨下段骨折，术中创伤小，固定可靠，术后功能恢复好，骨折愈合率高，是治疗胫骨下段骨折的理想方法。同时为避免软组织并发症，应注意：a）需重视小腿内侧软组织条件，严格掌握适应证，避免软组织并发症；b）同时需注意钢板位置，如出现钢板位置偏前或偏后，需及时调整；c）若闭合复位困难，应作小切口切开复位，避免盲目操作，加重损伤或造成误伤。

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［7］张长青，曾炳芳.四肢骨折锁定钢板内固定手术技术［M］.上海：上海科学技术出版社，2007：19.

［8］张长青，曾炳芳.四肢骨折锁定钢板内固定手术技术［M］.上海：上海科学技术出版社，2007：5.

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［10］Ahmal M，Nanda D，Bajwa AS，et al.Biomechanical testing of the locking compression plate when does the distance between bone and implant significantly reduce construct stability［J］.Injury，2007，3：358－364.

［11］秦强，殷潇凡，徐俊，等.腓侧锁定接骨板桥接治疗胫骨下段骨折［J］.临床骨科杂志，2011，14（5）：563－565.