甲基强的松龙在脊髓型颈椎病围手术期的应用

张贵春，周振宇，曹学成

（济南军区总医院骨科，山东 济南 250031）

手术减压是治疗脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）最为有效的手段，椎管减压手术中易出现脊髓或神经损伤，围手术期内也可能出现脊髓再灌注损伤［1，2］，造成部分患者术中或术后出现神经功能损害加重。甲基强的松龙（methyloprednisonlone，MP）被广泛应用于急性脊髓损伤治疗，但颈脊髓减压围手术期预防性应用MP仍存在争议。2009年3月至2012年3月本科收治36例CSM患者，采用不同方案的MP预防围手术期神经功能损伤，探讨合理使用方案，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年3月至2012年3月在我院临床确诊为CSM的患者共36例，其中单纯椎间盘突出23例，单间隙8例，双间隙10例，3间隙及以上5例；椎间盘突出（双间隙）伴后纵韧带钙化13例。全部病例术前均行颈椎X线片、CT扫描并三维重建及MRI检查证实，患者均存在严重椎管狭窄和硬膜囊受压，脊髓横断受压面积大于25%。患者随机分为两组，术前药物冲击组（A组）20例，其中男14例，女8例，年龄（52.12±3.64）岁；同期16例作为对照组（B组，术后即刻用药），其中男10例，女6例，年龄（53.86±3.89）岁。手术由同一组医师完成。

1.2 治疗方法 手术方式分为前路、后路及前后联合入路。单间隙、双间隙椎间盘突出者采用颈前路椎间盘摘除减压或椎体次全切除减压，自体髂骨植骨（单间隙）或钛网置入（双间隙），钛板内固定术。三间隙及以上、伴后纵韧带钙化者采用后路单开门减压椎管扩大成形Arthrex锚钉固定术。

术中对术区进行冰盐水降温，手术开始后均给予20%甘露醇125mL静滴，术后125mL／8h静滴，共4d。术后应用泮托拉唑钠60mg／日保护胃黏膜，共5d。MP的预防应用方法：A组减压前30min给予 MP 1 000mg快速静滴，15 min内滴完，术后第1天起 MP按200mg、200mg、80mg、80 mg逐日减量。B组减压前不用药，术后即刻80mg静推，80 mg／d，共5d。围手术期出现神经性功能损害加重的病例，依据第三次全美急性脊髓损伤研究（the third national acute spinal cord injury study，NASCISⅢ）方法，首先以30mg／kg冲击，继之按5.4mg／kg·h以输液泵控制维持23h（3h内出现症状）或47h（3～8h出现症状）。

1.3 观察指标及统计学处理 术前及术后1周、3个月和6个月时采用JOA 17分法对两组病例的脊髓功能进行评分，随访观察两组患者的相关并发症。所有数据应用±s）表示，应用SPSS 11.0统计分析软件进行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

A组有4例、B组有2例出现恶心、上腹痛症状，无柏油样便，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。两组均无感染等并发症发生。A组1例在手术后6h出现神经损害加重，MRI检查排除血肿或内置物压迫，考虑为脊髓缺血再灌注损伤；B组1例术中唤醒时，不排除术中脊髓损伤或缺血再灌注损伤；B组另1例减压后3h神经症状加重，均给予20%甘露醇250mL静滴及MP冲击，加重的症状消失。术后出现神经症状加重的2病例，与术前相比术后1周症状改善不明显，术后3个月症状改善明显。

术前、术后1周、3个月、6个月JOA评分情况见表1。术前两组患者年龄差异无统计学意义（P＞0.05）；术前JOA评分两组差异无统计学意义（P＞0.05）；1周、3个月、6个月两组JOA评分均优于术前（P＜0.05）；术后1周A组JOA评分优于B组（P＜0.05）；术后3个月与术后1周比较，以及术后6个月与术后3个月比较，JOA评分均提高（P＜0.05）；术后3个月、6个月两时间点两组间JOA评分差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者手术前后JOA评分（±s，分）

表1 两组患者手术前后JOA评分（±s，分）

组 别 术 前 术后1周 术后1个月 术后6个月A组 6.2±2.3 11.7±2.11） 13.1±1.91）2） 14.7±2.81）2）3）B组 6.8±1.9 10.4±1.51） 12.6±2.01）2） 14.2±2.31）2）3）注：1）与同组术前比较，P＜0.05；2）与同组术后1周比较，P＜0.05；3）与同组术后3个月比较，P＜0.05。

3 讨 论

CSM患者的手术效果与术前病程长短、病变累及范围、程度、手术方式选择以及手术操作等多因素相关。致压物对于椎管内的缓慢侵占逐渐造成脊髓缓冲空间下降和消失，除致压物直接压迫脊髓外，间接的局部血循环障碍、长时间的缺血缺氧，也是导致脊髓组织发生不可逆性变性的重要原因。手术造成脊髓损害加重的原因主要有两个方面。手术解除直接压迫的同时，存在对脊髓的干扰，可能会造成脊髓神经功能损害。减压后，由于脊髓的长期压迫被突然解除，脊髓从缺血状态进入一过性高灌注状态，进而出现延迟性低灌流，这种再灌注会导致微血管和神经元的变性。研究证实［1，2］，减压手术后颈脊髓的继发性损伤主要与缺血再灌注有关。在提高手术操作技术的同时，很多学者把临床治疗的重点放在减轻甚至防止继发性损伤上。

MP是一种人工合成的糖皮质激素，具有强烈的抗炎作用，而盐皮质激素作用低，在急性脊髓损伤以及围手术期预防脊髓损伤中得到广泛应用。MP治疗脊髓急性损伤，关键是早期与足量，治疗的时间窗非常短暂。对急性脊髓损伤的治疗，主要来自1985年开始的NASCISⅡ和1991年开始的NASCISⅢ临床试验，推荐方案为：伤后3h内给药，首剂30 mg／kg，15min内用完，5.4mg／kg·h维持23h；伤后3～8h内给药，则冲击治疗后维持47h；受伤超过8h或锐器伤则无给药指证。尽管有如此大样本的试验，由于不能证实患者神经功能改善是MP作用的结果，只有24.1%的医生因为相信其临床疗效而应用［3］。

脊柱退行性变手术减压前后的脊髓损伤不完全等同于急性脊髓损伤，在围手术期是否应用MP，以及时间、剂量方面存在争论。理论上在手术过程中、椎板减压前30min应用MP效果较好，主要是和该药物的药代动力学的特点相一致。MP血浆达峰值的时间是15min，血清半衰期为3h左右，生物半衰期达12～36h。基础研究［4］也表明减压后脊髓细胞发生凋亡在术后8h时达高峰，而细胞凋亡影响脊髓损伤预后，MP冲击和维持量治疗可明显减少细胞凋亡。因此术后即刻用药也在预防及治疗时间范围内。MP应用的剂量和方法也不统一。有学者认为［5］大剂量 MP（首剂1 000 mg）术中、术后连续应用对神经功能的恢复明显好于小剂量组（80mg，2次／日）和未应用MP组，说明小剂量MP对术后恢复无显著疗效。而另一些学者［6］却认为CSM患者围手术期首剂500mg与1 000mg效果相当。还有人［7］按NASCIS冲击量给药。但各报道临床效果均优于地塞米松或不用药组。

但脊髓减压及再灌注是否一定会引起脊髓损伤？是否一定能引起临床症状？引起症状后再按脊髓损伤的冲击治疗是否达到同样效果？本组术前给药组和未给药组均出现了神经症状加重的病例，两组发生率无差异，但样本量较小。经检查排除血肿压迫后按急性脊髓损伤处理，采用MP冲击治疗后逐渐缓解。术前预防用药组和术后用药组在术后1周、3个月、6个月神经恢复呈渐好趋势。颈椎病减压后脊髓水肿高峰期一般在术后3～5d，术后1周时脊髓水肿已减轻，但尚未完全消退，1周时AB两组神经JOA评分有显著差异，说明较大剂量MP能明显减轻水肿反应。

围手术期应用MP预防脊髓损伤不是没有风险的，3次NASCIS和其他的研究中都显示应用大剂量MP肺炎、脓毒症、胃肠道并发症的发生率都高于安慰剂组和其他治疗组，甚至有应用MP出现呼吸心跳骤停的报道，老年人合并感染的风险更大。本报告中A组有4例、B组有2例出现恶心、上腹痛症状，两组间发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。而这6例中4例为60岁以上患者，2例有消化道溃疡病史。当然还不能确定并发症由MP还是手术创伤本身引起，仍尚需要大宗病例分析，但已确定联合应用抑酸剂可减少消化性溃疡等并发症的发生。CSM本身就多发于老年人，围手术期应用MP发生并发症的风险也相应增加，因此尽量减少MP用量，同时配合应用制酸药。

CSM的远期疗效与术前病程长短、病变累及范围、狭窄程度以及手术方法等诸多因素相关。MP对已发生脊髓损伤的病例有治疗作用，而对无继发性损伤表现的病例功能恢复并无有益帮助，却增加了激素的总量。本组术后3个月和6个月两组JOA评分差异无统计学意义，但B组MP用量少了1 160mg。很多作者也证实［6，7］MP对中远期脊髓功能恢复没有明显作用。

MP对CSM的中远期疗效并不确切，围手术期应用MP旨在防治手术操作的直接干扰损伤和减压后缺血再灌注的继发损伤。但鉴于其可能存在的副作用，临床上找到最佳、最少个体化用量是值得思考的问题。本研究在术前应用甘露醇静滴、术中应用冰盐水冲洗推迟水肿峰值时间及水肿程度，术中唤醒试验及术后密切观察，及时发现神经情况，术后在水肿高峰前应用MP，既能达到预防损伤和治疗目的，还减少了MP的用量，从而减少相关并发症的发生。

［1］Vaziri ND，Lee YS，Lin CY，et al.NAD（P）H oxidase，superoxide dismutase，catalase，glutathione peroxidase and nitric oxide synthase expression in subacute spinal cord injury［J］.Brain Res，2004，995（1）：76－83.

［2］Reece TB，Okonkwo DO，Ellman PI，et al.The evolution of ischemic spinal cord injury in function，cytoarchitecture，and inflammation and the effects of adenosine A2Areceptor activation［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2004，128（6）：925－932.

［3］Eck JC，Nachtigall D，Humphreys SC，et al.Questionnaire survey of spine surgeons on the use of methylprednisolone for acute spinal cord injury［J］.Spine，2006，31（9）：250－253.

［4］Holmin S，Mathiesen T.Intracerebral administration of interleukin－1beta and induction of inflammation，apoptosis，and vasogenic edema［J］.J Neuosurg，2000，92（1）：108－120.

［5］刘郑生，王俊生，王征，等.甲基强的松龙在脊髓型颈椎病外科治疗中的应用价值［J］.中国脊柱脊髓杂志，2004，14（5）：271－274.

［6］周盛源，陈雄生，贾连顺，等.脊髓型颈椎病围手术期应用不同剂量甲基强的松龙的疗效观察［J］.中国脊柱脊髓杂志，2009，19（1）：56－59.

［7］孙强，徐杰，邹雪琴，等.甲基强的松龙在颈椎外科的围手术期应用［J］.中国脊柱脊髓杂志，2009，19（6）：442－445.