腮腺嗜酸细胞型黏液表皮样癌六例临床病理分析

李 冰，李 杰，石怀银

(中国人民解放军总医院病理科，北京 100853)

黏液表皮样癌为涎腺最常见的恶性肿瘤，组织学上由表皮样细胞、中间型细胞以及黏液细胞组成。三种细胞的比例多少不等，而且组织学排列也常常不同。黏液表皮样癌可根据组织结构和细胞类型分为经典型、透明细胞型以及嗜酸细胞亚型。嗜酸细胞型是黏液表皮样癌的少见亚型，尽管少见，但文献中有一些报道[1-5]。该亚型黏液表皮样瘤由弥漫一致的嗜酸细胞构成，恶性度较低，临床预后较好。嗜酸细胞型黏液表皮样癌(Oncocytic mucoepidermoid carcinoma，OMEC)的鉴别诊断包括涎腺发生的其他可以出现嗜酸细胞的良性及恶性病变，如嗜酸细胞瘤/嗜酸细胞癌、肌上皮瘤/肌上皮癌、嗜酸细胞型囊腺瘤、嗜酸细胞型腺泡细胞癌、Warthin瘤、多形性腺瘤以及转移性肾细胞癌等。近年的研究表明：p63是OMEC诊断的可靠标记物，有助于与涎腺其他嗜酸细胞性肿瘤鉴别。但有关OMEC的研究国内很少。我们对6例发生于腮腺的嗜酸细胞性黏液表皮样癌进行临床病理学分析，探讨其临床病理学特点、免疫组化特征以及鉴别诊断。

1 材料与方法

1.1 一般资料 6例OMEC均为解放军总医院手术患者，男性4例，女性2例；年龄最大65岁，最小41岁，平均56岁。

1.2 方法 所有标本均经10%中性福尔马林固定，常规脱水、包埋、组织学切片并进行HE染色。复习患者临床资料及病理HE染色切片。选取典型蜡块进行免疫组织化学染色。免疫组化采用二步法，3～4 μm涂胶白片，抗体包括p63、CK、CK7、Calponin、SMA、S-100、Vimentin、AR(雄性激素受体)。结果判断参考阳性细胞数，25%～50%为+，51%～75%为++，76%以上为+++。患者随访采用回顾性电话方式。随访时间12～62个月。

2 结果

2.1 临床结果 6例腮腺嗜酸细胞型黏液表皮样癌患者肿瘤位于左侧腮腺4例，右侧腮腺2例。6例患者均表现为腮腺区逐渐增大的肿块，3例患者伴有轻微疼痛。影像学检查显示肿瘤最大直径为2.5～5.5 cm，平均为3.6 cm。6例肿瘤均行手术切除。均未接受随后的放疗及化疗。随访时间为12～62个月，平均35个月。

2.2 组织学观察 显微镜下，肿瘤与周围组织界限尚清楚(图1A)，但均表现为轻度的浸润性生长。肿瘤细胞由嗜酸性细胞组成，弥漫或成巢状排列，2例可见小囊腔形成(图1B)。肿瘤间质为增生的纤维结缔组织，其中可见多少不等的慢性炎细胞浸润，以淋巴细胞、浆细胞为主(图1C)。肿瘤细胞核大小较一致，位于细胞中央并可见小的核仁；细胞浆丰富、呈嗜酸性颗粒状(图1D)。肿瘤细胞表现为轻度异型性，其中一例局部呈中度异型；肿瘤细胞核分裂像较少见，平均1～2个/10HPF。6例肿瘤均可见散在的黏液分泌细胞，其中1例尚可见典型的黏液表皮样癌区域，但所占比例不超过肿瘤的5%。1例肿瘤可见灶状坏死。肿瘤边缘均未见明确神经侵犯及脉管累及。

2.3 免疫组织化学染色结果 6例OMEC均弥漫表达p63，表现为肿瘤细胞核阳性，其中4例++，2例+++(图2A，2B)。p63阳性细胞在肿瘤内呈均匀或散在分布。6例肿瘤广谱CK及CK7也均呈阳性表达，++～+++(图2C，2D)。Calponin、SMA、S-100、AR以及Vimentin在所有肿瘤中均阴性。

图1 显微镜下组织学观察(×200)

图2 免疫组织化学染色结果

2.4 随访结果 随访时间最短12个月，最长62个月，平均35个月。随访资料显示：6例患者中2例分别于术后第27个月及第53个月复发。无死亡病例。

3 讨论

黏液表皮样癌(Mucoepidermoid carcinoma，MEC)是涎腺恶性肿瘤中最多见的组织学类型。MEC可发生于呼吸消化道的任何部位，但发生于大涎腺的概率大约是小涎腺的两倍。典型的MEC由表皮样细胞、黏液细胞和中间型细胞组成[6-8]。黏液表皮样癌肉眼观常常表现为囊性，尤其是低度恶性类型。除上述三种细胞类型外，其他肿瘤细胞类型在MEC中也可出现，包括柱状细胞、透明细胞以及嗜酸细胞。这些细胞多表现为局部特征。但是，如果这些细胞成分为主时，就要考虑诊断为MEC的一些亚型，如透明细胞型MEC，或嗜酸细胞型MEC。文献中提到的其他MEC亚型还包括伴有或不伴有嗜酸性粒细胞增多的硬化性黏液表皮样瘤、单囊性黏液表皮样瘤、皮脂腺黏液表皮样瘤、沙砾体性黏液表皮样瘤、梭形细胞黏液表皮样瘤以及杯状细胞侵袭性黏液表皮样瘤等。但这些少见类型文献中报道的极少。OEMC是一种以嗜酸细胞为主的MEC，但诊断OMEC所需要的最少嗜酸细胞比例无明确定论。OMEC占MEC的大约2%，文献报道OMEC以男性稍多见，低度恶性，预后较好[9-12]。

OMEC需要与其他涎腺肿瘤的嗜酸细胞亚型进行鉴别，这些肿瘤包括涎腺嗜酸细胞瘤/嗜酸细胞癌、嗜酸细胞性囊腺瘤、Warthin瘤、伴有嗜酸细胞化生的多形性腺瘤、肌上皮瘤/肌上皮癌、嗜酸细胞型腺泡细胞癌、导管内癌及转移性肾细胞癌等。近年来的研究表明：p63是嗜酸细胞性黏液表皮样癌较好的标记物，其阳性程度和阳性细胞分布与涎腺其他嗜酸细胞性肿瘤均有不同[13]。嗜酸细胞腺瘤和嗜酸细胞癌也表现为弥漫排列的嗜酸性肿瘤细胞，但缺乏黏液性分泌细胞，细胞间黏液少见，而且，免疫组化p63表达与OMEC不同，表现为癌巢周围细胞阳性，而OMEC表现为弥漫阳性。肌上皮瘤/肌上皮癌属于肌上皮来源的肿瘤，细胞同时表达肌上皮和上皮标记物，如Calponin、SMA、S-100、p63、Vimentin、EMA、CK等，而黏液表皮样癌不表达除p63之外的其他肌源性标记物如Calponin、SMA、S-100以及Vimentin等。而且，肌上皮瘤和肌上皮癌还可见其他类型的肌上皮细胞，如梭形肌上皮、透明肌上皮以及浆细胞样肌上皮，很少有黏液分泌细胞或衬覆黏液细胞的腺腔结构[14]。涎腺导管癌不表达p63，而雄激素受体AR常常阳性[15]。涎腺转移性肾细胞癌较少见，肾脏内常常可见原发肿瘤，而且肾细胞癌同样也不表达p63腺泡细胞癌的嗜酸细胞亚型有时与OMEC鉴别困难，但前者为腺泡细胞来源的肿瘤，常常出现腺泡样结构和微囊结构，很少出现黏液分泌细胞，免疫组化染色p63阴性，而抗线粒体抗体AMA阳性。多形性腺瘤有时可以出现较多的嗜酸细胞，但多形性腺瘤中的软骨样成分以及小管样结构在OMEC中少见，而且，多形性腺瘤属于良性肿瘤，一般没有OMEC的浸润性生长。Warthin瘤上皮样细胞虽然也为嗜酸性，但多呈腺样或囊状排列，实性排列少见，而且Warthin瘤内有丰富的淋巴组织，上皮细胞不表达p63。总之，嗜酸细胞性黏液表皮样癌虽然少见，但需要与其他涎腺肿瘤尤其是良性肿瘤如嗜酸细胞瘤、肌上皮瘤、嗜酸细胞囊腺瘤等鉴别。p63在其鉴别诊断中具有重要意义。OMEC是一种低度恶性肿瘤，临床预后好，因此对该类肿瘤除手术切除外多数不需要进一步的辅助治疗。

[1]Brannon RB,Willard CC.Oncocytic mucoepidermoid carcinoma of parotid gland origin[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2003,96：727-733.

[2]Corcione L,Giordano G,Gnetti L,et al.Oncocytic mucoepidermoid carcinoma of a submandibular gland：a case report and review of the literature[J].Int J Oral Maxillofac Surg,2007,36：560-563.

[3]Hamed G,Shmookler BM,Ellis GL,et al.Oncocytic mucoepidermoid carcinoma of the parotid gland[J].Arch Pathol Lab Med,1994,118：313-314.

[4]Hunt JL,LiVolsi VA,Barnes EL.p63 expression in sclerosing mucoepidermoid carcinomas with eosinophilia arising in the thyroid[J].Mod Pathol,2004,17：526-529.

[5]Jahan-Parwar B,Huberman RM,Donovan DT,et al.Oncocytic mucoepidermoid carcinoma of the salivary glands[J].Am J Surg Pathol,1999,23：523-529.

[6]Krishnanand G,Kaur M,Rao RV,et al.Oncocytic variant of mucoepidermoid carcinoma of submandibular gland：an unusual clinical and morphological entity[J].Indian J Pathol Microbiol,2007,50：538-540.

[7]Lopez-Terrada D,Bloom MG,Cagle PT,et al.Oncocytic mucoepidermoid carcinoma of the trachea[J].Arch Pathol Lab Med,1999,123：635-637.

[8]Luna MA.Salivary mucoepidermoid carcinoma：revisited[J].Adv Anat Pathol,2006,13：293-307.

[9]McHugh JB,Hoschar AP,Dvorakova M,et al.p63 immunohistochemistry differentiates salivary gland oncocytoma and oncocytic carcinoma from metastatic renal cell carcinoma[J].Head Neck Pathol,2007,1：31-34.

[10]Michal M,Hrabal P,Ska lova A.Oncocytic cystadenoma of the parotid gland with prominent signet-ring cell features[J].Pathol Int,1998,48：629-633.

[11]Prasad AR,Savera AT,Gown AM,et al.The myoepithelial immunophenotype in 135 benign and malignant salivary gland tumors other than pleomorphic adenoma[J].Arch Pathol Lab Med,1999,123：801-806.

[12]Prasad AR,Savera AT,Regezi JA,et al.Antimitochondrial antibody-a diagnostic discriminant of salivary gland oncocytic tumors and acinic cell carcinomas[J].Modern Pathol,1999,12：130A.

[13]Seethala RR,LiVolsi VA,Zhang PJ,et al.Comparison of p63 and p73 expression in benign and malignant salivary gland lesions[J].Head Neck,2005,27：696-702.

[14]Skalova A,Michal M,Ryska A,et al.Oncocytic myoepithelioma and pleomorphic adenoma of the salivary glands[J].Virchows Arch,1999,434：537-546.

[15]Simpson RH,Prasad AR,Lewis JE,et al.Mucin-rich variant of salivary duct carcinoma：a clinicopathologic and immunohistochemical study of four cases[J].Am J Surg Pathol,2003,27：1070-1079.