髂腹部真皮下血管网皮瓣修复手部深度缺损51例效果观察

易美林，段砚方，唐江南

(宜昌市中医医院烧伤整形科，湖北 宜昌 444100)

手部由于劳动、暴露，在生活和工作中易受外伤(烧伤，车祸外伤，电击伤，各种外伤后的畸形)。我科1994年3月至2010年3月应用髂腹部真皮下血管网皮瓣修复手部深度缺损，部分伴肌腱、骨质等深部组织外露51例，效果良好，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组51例，男性37例，女性14例。年龄16～49岁，平均30岁。热挤压伤8例，烧伤、电击伤34例，外伤后瘢痕畸形9例。左手23例，右手28例；手掌合并腕掌侧13例，手背合并手指背、腕背38例。肌腱暴露者27例，掌骨背侧外露7例，肌腱骨质外露者相应部位浅静脉毁损严重。皮瓣最小7.0 cm×5.0 cm，最大15 cm×8.0 cm。

1.2 典型病例 患者，女，16岁。右手背及2、3、4、5指近节指背热挤压伤一周于2002年3月17日由外院转入。缺损8 cm×7 cm。创周红肿，局部大量坏死组织，分泌物多，无异味；指伸肌腱手背部不同程度外露，中指肌腱部分缺失；第三掌骨远端部分外露。手背静脉毁损严重。感染控制，局部肿胀好转后行髂腹部真皮下血管网皮瓣修复，皮瓣11 cm×8 cm。术后2 h皮瓣苍白，考虑血管痉挛，应用654-Ⅱ，局部烤灯保暖，逐渐改善，术后12 d断蒂，皮瓣全部成活，外观满意，不臃肿，手部功能恢复满意，见图1和图2。

图1 手术前

图2 手术后3个月

1.3 手术方法

1.3.1 创面处理 创面积极换药，清除、引流坏死组织，待创周红肿消退，炎症控制后手术。手术前12 h常规美蓝染色，术中清除蓝染坏死组织(由于坏死组织无血运，蓝染不退色)，间生态肌腱、骨膜予以保留；双氧水，碘伏，生理盐水冲洗，布样量取缺损大小，盐水纱布湿敷备用。

1.3.2 手术设计 根据创面大小、形状、部位及患者舒适体位设计皮瓣。手背、手指伤皮瓣设计在同侧下腹，创面位于手掌侧皮瓣位同侧下腹中外侧。受区创面较大时按腹壁浅或旋髂浅动脉走行(从腹股沟韧带中点下方股动脉搏动最明显处至脐部或髂前上棘做连线，前者为腹壁浅动脉的体表投影，后者为旋髂浅动脉的体表投影)设计皮瓣。小创面可以随意设计，蒂部尽量靠腹股沟中点附近，形成所谓徬轴皮瓣[1]。皮瓣比创面大15%～20%。一般小创面只需以其中一组血管为蒂设计皮瓣。所需皮瓣面积较大时，可将两组血管均包含在皮瓣内。皮瓣范围上界可达脐平面，外侧可超过髂前上棘，内侧不超过腹中线，下界可达腹股沟韧带下2～4 cm[2]。

1.3.3 手术步骤 采取逆行法切取。按设计线切开皮瓣远端及两侧，从腹外斜肌筋膜表面掀起皮瓣，注意腹壁浅或旋髂浅血管走行，尽量使其包含在皮瓣之中。可通过手术无影灯照射皮瓣，从脂肪面可观察到血管走行，尽量使其走形在皮瓣内。皮瓣修薄方式：皮瓣远端及周边修薄，血管周围及蒂部与皮瓣周呈斜坡状，修薄类似大写字母U；或者将血管设计靠皮瓣边缘，类似红旗状，勿损伤血管及真皮下血管网，仅保留2～3 mm脂肪[3]，不让血管裸露为度。脂肪颗粒可用手指从皮肤面向内顶住予以摘除，保护真皮下血管网的完整。皮瓣与受区创缘缝合，皮瓣下置引流。蒂部缝成管状，不能缝成管状部位植刃厚皮，尽量封闭所有创面，可防止渗液，感染等，蒂部要有一定程度松动度。供瓣区皮小于10 cm可以缝合。包扎，皮瓣留窗观察血运，注意蒂部勿成锐角，无扭曲。患肢肘、腕关节制动，腹壁与肢体间垫棉垫。术后注意保暖，保证3～5 d输液量2 500～3 000 ml，使皮瓣有良好灌注。

2 结果

所有皮瓣全部成活，随访2～24个月，外观满意，不臃肿，无异常色素沉着，外观、功能得到较好康复。

3 讨论

手背软组织少，缺乏脂肪组织，手指活动时，皮肤移动性大。手背外伤时，常常软组织毁损严重，伴肌腱、骨质外露，植皮不能修复，需血运良好的皮瓣修复。小缺损可以用邻近皮瓣修复，大的缺损往往难以用局部皮瓣处理；游离皮瓣移植，手术要求高，难度大，技术要求较高；扩张皮瓣较薄，但治疗周期长。该皮瓣供区隐蔽、切取方便、含有知名血管、皮瓣设计不受比例限制等特点，其作为轴型交叉皮瓣修复手及前臂大面积皮肤软组织缺损已日益被普及，是基层单位处理手部外伤后皮肤缺损的最佳方法之一[2]。

3.1 髂腹部皮瓣血供特点 为多元性供血，下有腹壁浅、旋髂浅动脉，脐旁有腹壁下动脉穿支，上有乳内动脉，外有肋间及肋下动脉供血，可随意，也可带上知名血管。一般随意皮瓣由于各部位血运不同有很严格的长宽比限制，而真皮下血管网皮瓣由于携带组织少，自身带有血供，与受区间无厚厚的脂肪阻隔，与受区创周及创基建立血液循环早于传统皮瓣。但是仍需遵守不超过腹中线乏血管区，皮瓣设计时较小创面可以随意设计，长宽比可达到(2～3)：1。创面较大时按血管走行或接近腹股沟中点，制成轴型真皮下血管网皮瓣，长宽比可以达到2.5～3：1，甚至达到(5～6)：1[3]。皮瓣修薄方式根据血供类型决定，该种皮瓣采用“U”形和旗形，“U”形皮瓣中央仍然显得稍臃肿，可行后期脂肪抽吸处理；旗形在断蒂同时进行血管周围修薄。

3.2 断蒂时间 据王业江等[4]报道真皮下血管网皮瓣断蒂时间少于10 d。又据袁相斌等[5]报道真皮下血管网皮瓣与断蒂时间5～7 d，最短的3～5 d断蒂[6]。作者认为断蒂时间取决于皮瓣和受区血运的建立，血流阻断实验1 h血运良好为标准。本组肌腱、骨质外露面积大者，断蒂时间术后10～14 d；创面血运好者术后7～10 d断蒂。术后5～7 d开始行血流阻断实验，逐渐延长阻断时间和增加阻断次数，有助于皮瓣血运建立。断蒂同时行蒂部脂肪修薄，操作时同皮瓣修薄方式，注意保护血管，因为此时皮瓣供血理论上是由创基和创周供应，但是不排除皮瓣原供血管道和创面、创基联通，断蒂后由创面、创基通过该血管逆向供血。手部功能和外观的重要性，不仅要封闭创面，而且需要良好的功能修复为目的，术后手指等关节主张早期活动，术后3～5 d即可主、被动进行指伸曲锻炼。蒂部有一定松动度，肘关节及肩关节可以轻微活动，皮瓣的撕脱往往在睡眠时不自觉的运动中。

3.3 皮瓣优点 皮瓣薄，血运可靠，如覆盖近节指骨背可以同期开叉，无需后期皮瓣劈开术；供区隐蔽，对外观影响小，达到次要部位修复重要部位原则；手术操作简单，关键是皮瓣修薄时注意保护血管和真皮下血管网的完整。手背及手指体位较舒适，手掌侧患者主诉不适感明显，为其不足。

总之，笔者认为，髂腹部真皮下血管网皮瓣血运可靠，手术操作简单，无需特殊设备，其修复手部深度缺损效果良好，适宜基层应用。

[1]许明火,陈宝驹,郝岱峰,等.徬轴型皮瓣于随意皮SUV薄皮瓣成活对比研究[J].中国美容医学,1999,8(2)：119-120.

[2]侯春林,顾玉东.皮瓣外科学[M].北京：人民军医出版社,2000：135-136.

[3]陈伯华,司徒朴,吴素英,等.SVN皮瓣在美容外科中的应用[J].中国医学美学美容杂志,1994,3(3)：143-144.

[4]王业江,张风起,陈万芳,等.真皮下血管网薄皮瓣移植的临床应用[J].实用整形美容杂志,1992,3(2)：56.

[5]袁相斌,林子豪,陈卫平,等.真皮下血管网皮瓣的实验研究与临床应用[J].中华整形烧伤外科杂志,1993,6(9)：401.

[6]孙永华,王春元.含真皮下血管网超薄随意皮瓣的血运研究和临床应用[J].中华整形烧伤杂志,1991,7(1)：8-10.