腮腺良性肿瘤的外科手术治疗方式及其并发症分析

黄晓悫，吕志刚，李万辉，吕龙辉，邓晓微

(重钢总医院耳鼻咽喉头颈外科，重庆 400081)

在腮腺肿瘤中，绝大部分为良性肿瘤，大约占3/4，恶性的比例很少。目前对腮腺肿瘤的治疗主要以手术治疗为主，其术式主要有：腮腺区域性切除，腮腺浅叶切除术，全腮腺切除。由于多数腮腺肿瘤为临界瘤，因而必须保证第一次手术的彻底性，否则容易复发。现就其有关手术治疗及并发症问题进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2007-2011年间诊治的83例腮腺良性肿瘤患者，其中，男性45例，女性38例；年龄25～72岁，病程20 d～10年。临床表现主要为耳垂区、下颌后区肿块，直径为1～4 cm。术前常规行彩超或CT扫描检查,术中冰冻切片明确肿瘤性质。54例在局部麻醉下手术，29例在全身麻醉下手术。69例腮腺浅叶肿瘤采用腮腺区域性切除21例，浅叶切除术43例，全腮腺切除术5例。14例深叶肿瘤采用全腮腺切除并保留面神经。保留腮腺导管45例、耳大神经62例、面后静脉47例。术后病理分类：混合瘤38例，腺淋巴瘤21例，囊肿8例，腺瘤11例，肌上皮瘤3例，血管瘤2例。

1.2 方法 (1)行经典的S形切口或改良的耳垂下鸟形切口。(2)行“S”形切口者，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，在腮腺咬肌筋膜深面、紧贴腮腺组织翻瓣，直接暴露其深面的腮腺组织，显露腮腺上、下极及咬肌前缘、在腮腺下极显露面后静脉，给予保留。向后显露腮腺后缘及胸锁乳突肌，在腮腺后缘可见耳大神经经过，注意保留其后支。根据肿瘤位置，解剖面神经分支或总干。(3)做改良的耳垂下鸟形切口，在暴露腮腺后，在腮腺后缘、乳突尖与胸锁乳突肌之间向深面分离，直接寻找分离暴露面神经总干，然后向各分支分离。(4)行腮腺区域性切除或浅叶切除时，尽量保留腮腺导管。(5)如肿瘤位于深叶，则先解剖面神经并将浅叶切除，游离面神经，离断支间吻合，用神经拉钩或橡皮条牵开面神经，切除神经下面的肿瘤及腮腺深叶组织。

2 结果

本组83例腮腺良性肿瘤患者中，三种不同的手术方式术后并发症见表1。无一例肿瘤复发，术后发生暂时性面瘫30例，于术后2周至3个月内恢复。8例术后出现涎瘘，5例经扩大伤口引流，局部加压包扎，均在术后2～3周内愈合，2例行放射治疗3次后治愈。皮下积液2例，给予及时抽出积存液体，局部加压包扎后全部恢复。21例术后耳垂麻木明显，系术中切断耳大神经所致。味觉出汗综合征发生11例。

表1 腮腺肿瘤不同手术方式术后并发症比较(例)

3 讨论

3.1 腮腺部分切除术 腮腺部分切除术是切除包括肿瘤及肿瘤周围部分正常腮腺组织的一种手术方式，完全不同于以往的单纯腮腺肿瘤剜除术，最常用于腮腺下极的良性肿瘤，如腺淋巴瘤，以及直径＜1 cm的多形性腺瘤。这类肿瘤常规解剖面神经、切除瘤体及腮腺浅叶，必然牺牲过多的正常组织，增加面瘫及涎瘘等并发症的发生[1]。手术切口采用下颌后下方弧形切口，在下颌下缘寻找面神经下颌缘支，在下颌角下方寻找面后静脉，循面后静脉向上即可发现面神经下颌缘支或颈面干在面后静脉浅面越过。循面神经及颈面干向上分离，在距离肿瘤边缘1 cm的正常腺组织处切开，边切边缝扎腺体断端，既可以止血，也可以防止涎瘘的发生，将肿瘤连同周围腮腺组织，及面后静脉周围的淋巴结一并切除。本组病例中，21例患者行肿瘤及腮腺部分切除术，术中未解剖与肿瘤不相邻的面神经分支，3例术后出现暂时性下颌缘支功能障碍，半个月内恢复，1例出现Frey综合征，无其他并发症及肿瘤复发。与经典的腮腺浅叶摘除术相比，该术式节省手术时间，简化手术操作和减少术后并发症等优点，且复发率无提高。

3.2 腮腺浅叶切除术

3.2.1 面神经的解剖 保留面神经的腮腺浅叶切除术，是目前治疗位于腮腺浅叶的良性肿瘤、类肿瘤、部分体积较小的浅叶低度恶性肿瘤以及腮腺内导管结石的经典术式[2]。在本组病例中，有41例行腮腺浅叶切除+面神经解剖术，手术常规解剖面神经，摘除肿瘤及浅叶组织。解剖面神经的方法主要有两种：一种是先暴露面神经主干再解剖各分支，另一种是解剖各分支再暴露面神经主干。在本组病例中，经典“S”形切口绝大多数病例采用从分支到主干的解剖法，以下颌角、面后静脉为标志寻找下颌缘支，腮腺导管为标志寻找颊支。改良耳垂下鸟形切口采用先暴露面神经主干再解剖各分支的方法。在解剖面神经时，尽量不要直接钳夹面神经，不要反复压迫、牵拉面神经，不深入到面神经的深面，防止损伤面神经束的血供[3]。

3.2.2 保留腮腺导管 在传统的腮腺浅叶切除术中，通常切除腮腺导管，使残余的腮腺组织因导管结扎而失去再生及分泌功能。保留腮腺导管，虽然增加手术难度，但残余腺体分泌的唾液可以通过保留的导管排泄，保留了腮腺分泌唾液功能，减少了术后患者手术野的肿胀、积液及涎瘘等并发症[2，4]。同时，由于残余腮腺组织的再生，有助于防止腺体萎缩，减少术后面部凹陷畸形，取得较佳的美容效果。在本组病例中，保留导管的腮腺浅叶摘除术26例，未保留导管的腮腺浅叶摘除术17例，两组并发症无差异，但1年后，保留腮腺导管组患者术后外形明显优于未保留组，术后口干的发生率也明显低于未保留组。

3.2.3 保留耳大神经 在腮腺手术中，面神经的保留已成为常规手术原则，但耳大神经的保护及由此而产生的并发症很少引起重视。耳大神经为颈丛神经皮支最大者，经胸锁乳突肌浅面行向前上至腮腺下方，分为前、后两支，前支向前分布于腮腺区皮肤，手术中常被损伤。后支经腮腺后极走行向上，主要支配乳突部及耳廓后面的皮肤。本组病例保留耳大神经62例，术后患者耳垂后、乳突等部位出现麻木、不适感明显低于未保留组。

3.3 腮腺深叶肿瘤切除术 腮腺深叶肿瘤切除的常规做法是在解剖面神经的基础上将腮腺浅叶摘除，游离面神经，用橡皮片外牵并保护好面神经，分离出腮腺深叶组织，然后将肿瘤及部分腮腺深叶切除。在切除深叶肿物时，从侧面分离神经束，尽可能保留神经外膜和周围正常的结缔组织，减少面神经血供的破坏，这样才能最大可能地防止术后面瘫的发生。有时瘤体较大而不得不离断面神经再摘除肿瘤，瘤体摘除后再将面神经吻合。如果腮腺深叶肿瘤位于咽旁间隙时，可采取另一种入路切除肿瘤而不必解剖面神经。即从下颌下切开皮肤、皮下和颈阔肌，并将下唇切开，在下颌侧切牙和尖牙之间离断下颌骨，然后将下颌骨向外牵拉，从舌侧(在舌下腺外侧)切开口底黏膜直达咽侧间隙，将肿瘤完整切除[1]。

3.4 腮腺肿瘤术后并发症的预防与治疗

3.4.1 面神经损伤 面神经损伤是腮腺区手术最容易发生的并发症，分为暂时性和永久性面瘫。在腮腺良性肿瘤中，以暂时性面瘫多见，一般可在1个月内恢复，主要是手术创伤导致术后面神经炎性水肿。在本组病例中，以腮腺全切术发生率最高，为71.4%，腮腺浅叶摘除次之，为39.5%，腮腺部分切除术最低，为14.3%。在面神经主要分支中，下颌缘支发生损伤的机会最高，有32例，发生率为38.6%，这是由于下颌缘支位置浅，较细，走行距离长，且腮腺下极病变多，解剖机会大，手术时损伤机会大。如肿瘤与面神经粘连较重或从肿瘤中穿过，术后亦容易出现面瘫。预防面神经损伤，主要在手术操作时要细致轻柔，避免对面神经的过度牵拉，误切、误扎，术后给予激素、维生素B12、维生素B1、能量合剂等神经营养药物及局部理疗。

3.4.2 皮下积液和涎瘘 皮下积液和涎瘘系残留腺体继续分泌，未能通过正常导管系统排入口内，潴留于创口内所致。本组病例中，腮腺浅叶摘除发生涎瘘6例，皮下积液2例，腮腺全切术发生涎瘘1例。常见原因是术中残留腺泡过多，断端或残端未仔细缝合结扎，局部加压不确切，负压引流不畅等所致。主要表现为术后耳垂下区肿胀，挤压或穿刺可见清亮液体。如早期发现皮下积液和涎瘘，需打开伤口，扩大引流，并保持引流通畅，同时行可靠的加压包扎；后期出现局限的皮下积液，常用的方法是用注射器抽出液体，同时嘱患者忌食酸性刺激性食物,口服抑制唾液分泌药物及加压包扎，一般1～2周可治愈。在上述方法治疗无效后，可行3～5次小剂量的放疗。

3.4.3 味觉出汗综合征 味觉出汗综合征也是腮腺切除术后比较常见的手术并发症，文献报道发生率在15%～60%。本组发生率为13%，主要表现为进食时，患区皮肤出现潮红和出汗，目前无特别治疗方法，主要采用胸锁乳突肌瓣、腮腺嚼肌筋膜瓣等方法作为阻止神经迷走再生的屏障[5]。由于两种材料都不大，我们认为对于腮腺良性肿瘤，在手术时，对腮腺嚼肌筋膜加以保留，并胸锁乳突肌瓣向上转移，将两者缝合，从而更好的达到预防Frey综合征的作用。目前，也有用口腔修复膜预防味觉出汗综合征的报告，且效果不错，值得关注，但价格较高。

[1]马大权,俞光岩,郭传瑸.腮腺肿瘤的外科治疗[J].中国耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,12(11)：688-689.

[2]丁 浩,周仲文,严文洪,等.保留腮腺导管的腮腺浅叶部分切除术[J].中国耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,13(5)：283-285.

[3]杨 懿,张明磊,彭贵存,等.腮腺肿瘤手术致面神经损伤的相关因素分析[J].临床口腔医学杂志,2006,22(12)：732-733.

[4]陈 飞,王力红,李 彬.两种术式治疗腮腺良性肿瘤的初步评价[J].中国肿瘤临床杂志,2007,34(23)：1333-1335.

[5]赵运流,高 志,左 易.改良的腮腺良性肿瘤切除术[J].中国耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,14(3)：156.