糖尿病性足坏疽辨证施护体会

牛武国 李喜梅

(河北省行唐县中医院护理部，河北 行唐 050600)

糖尿病性足坏疽是糖尿病最常见的严重并发症之一。是由于糖尿病合并神经以及各种不同程度的下肢血管病变而导致的下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏［1］。临床多见，预后较差，往往导致截肢、截趾(指)，甚至死亡。及早防治和护理是防止糖尿病足致残的关键。2010－05—2012－12，我院采用中西医结合治疗及辨证施护患者18例，并与常规护理17例对照观察，现将护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 35例糖尿病足患者均为我院大内科住院患者，随机分成2组。观察组18例，男10例，女8例;年龄34～72岁，平均年龄(56.6±6.2)岁;糖尿病病程2～24年，平均(13.6 ±2.5)年;糖尿病足坏疽分级，0 级8 例，1级4例，2级3例，3级2例;4级1例。对照组17例，男9例，女8例;年龄32～75岁，平均年龄(55.8±5.4)岁;糖尿病病程3～25年，平均(13.2±2.4)年;糖尿病足坏疽分级，0级8例，1级5例，2级2例，3级1例;4级1例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择 糖尿病足坏疽分级采用 Wagner分级法［2］。0级:有发生足溃疡危险的因素，目前无溃疡;1级:表面溃疡，临床上无感染;2级:较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿和骨组织感染;3级:深度感染，伴有骨组织病变或脓肿;4级:局限性足坏疽(足趾、足跟或前足背);5级:全足坏疽。

1.3 治疗及护理方法

1.3.1 常规治疗 西医降糖药如格列吡嗪(美吡达，海南赞帮制药有限公司，国药准字H10930076)5 mg，每日3次，饭前口服;盐酸二甲双胍(天津亚宝药业科技有限公司，国药准字H12020212)0.25 g，每日3次口服;或注射胰岛素等综合控制血糖;预防和控制感染;扩张血管、抗毒、溶栓、改善微循环;营养神经;局部清创。中医治疗根据辨证分型以温经通脉，祛瘀散寒;清热利湿，活血通络;清营凉血，解毒活血等中药，日1剂口服。

1.3.2 对照组 采用常规治疗与护理。即控制血糖;饮食指导;运动;足部护理等。

1.3.3 观察组 在常规治疗与护理的基础上，采用辨证施护。即根据临床表现进行辨证，而后从生活起居、饮食、用药、情志等方面采取针对性的护理方法，配以溻渍、按摩、涂药等中医护理技术的临床应用。

1.3.3.1 寒凝血瘀，脉络阻滞证 辨证分析:本病为寒凝血瘀，脉络阻滞，由于瘀血痹阻脉络，肢端缺血，肢端坏疽，颜色紫黯，肢体发凉怕冷，疼痛麻木，感觉迟钝，皮肤苍白，舌苔薄白，舌黯红，脉沉细弱。

施护方法:首先注意保暖，安排病室向阳避风，衣着注意防寒保暖，教育患者勿在寒冷及阴雨潮湿天气到户外活动;饮食宜温性食物，忌生冷之品;中药汤剂宜温或热服，此期患者，先用中药足浴30 min，然后用推法、揉法、捏法、摇法、捻法等按摩患肢及足部、指趾等处，按摩时做到柔和、有力、深透、均匀、持久，皮肤破溃部位禁止按摩，每日1次，每次10～15 min，以促进血液循环;同时多给患者讲解糖尿病足坏疽的有关知识，提高患者及家属对疾病的认知能力及治疗的顺从性，加强患者的自我防护意识，正确进行足部护理，消除足部隐患，防止足部各种损伤，有效预防足溃疡，做到未病先防，既病防变。

1.3.3.2 湿热下注，瘀血内阻证 辨证分析:本证病机为湿热下注，瘀血内阻，由于湿热血瘀，脉络不通，局部失养，肢端坏疽，溃烂肉腐，颜色紫红，疮面渗出物较多。湿热下注，故患者肢体肿胀，疼痛剧烈，皮肤发红，小便黄赤，舌黯红，苔黄腻，脉濡数。

施护方法:宜清热利湿，活血通络。因此病室宜保持干燥清爽，不宜直接吹风;饮食以清热疏利食品为主，忌食辛辣食品;忌烟酒，少食肥甘厚味，可食用绿豆、荸荠等生津养阴之品;清热利湿和营中药，日1剂温服;相应中药溻渍，每日1次，注意水温不宜过高。同时，避免医源性不良刺激和诱发因素，每次治疗护理操作时动作轻柔、操作熟练，使患者以良好的心态主动参与配合治疗与护理。

1.3.3.3 热毒炽盛，阴伤血瘀证 辨证分析:本病机为热毒血瘀，瘀血内阻，故肢端坏疽，疼痛剧烈，热盛内腐，故肉腐糜烂，热毒炽盛，故口渴多饮，灼热肿痛，疮面有脓性渗出。热盛阴伤，故舌紫黯，苔黄燥，脉细数。

施护方法:宜清营凉血，活血解毒。对于本证患者，我们采用本院治疗糖尿病足部溃疡的活血生肌膏协定方(全蝎10 g，蜈蚣10 g，冰片5 g)，每日1剂，水煎取汁1 000 mL，中药溻渍。操作毕，用无菌纱布蘸干创面，观察创面分泌物的颜色、气味、量及肉芽组织情况，一般情况下，随着溻渍的次数或治疗护理的天数增加，腐肉会逐渐脱落。但当腐肉较多时，应先用“蚕食法”对创面进行清创，然后用适量药液对患足进行溻渍，而后外涂生肌玉红膏(北京同仁堂集团有限公司，国药准字Z11021309)，每日1次。另外，由于伤口疼痛，溃疡长期不能愈合，故患者产生悲观、抑郁等消极情绪，每次换药可将伤口好转的情况告诉患者或家属，使其增强战胜疾病的信心，保持良好的心态。病室每日进行紫外线消毒2次，减少探视，防止交叉感染。

1.3.4 疗程 2组均1个月为1个疗程，2个月后评定疗效。

1.4 观察指标 观察皮肤颜色的改善和溃疡愈合情况。

1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》(试行)中糖尿病疗效标准［3］。治愈:临床症状消失，0级患者皮肤颜色及皮肤温度恢复正常，1级以上患者创面完全愈合;显效:症状明显好转，0级患者皮肤颜色明显改善，1级以上患者创面愈合70%;有效:临床症状减轻，0级患者皮肤颜色改善，1级以上患者创面愈合≤70%，且≥30%;无效:各项指标达不到有效标准。

1.6 统计学方法 采用SPSS 10.0软件处理，计数资料率的比较采用χ2检验。

2 结果

2组疗效比效见表1。

表1 2组疗效比较 例

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，观察组疗效优于对照组。

3 讨论

糖尿病坏疽属于中医消渴、脱疽范畴，早在《黄帝内经》就有“膏梁厚味，足生大疔”的记载。中医学认为，糖尿病足(肢端坏疽)的发病机制多为本虚标实，本虚多为气虚、阴虚、阳虚;标实多为瘀血内阻、寒凝经脉、湿热内生、热毒炽盛［4］。

现代医学研究认为，糖尿病足是一种进行性波及肢体大中微血管和神经病变常见的严重慢性并发症。初起以肢体末端麻木、疼痛、苍白、怕冷、感觉迟钝为临床特征，继则出现浅表性溃疡，甚则深达肌肉、肌腱，形成大的脓疡，终则患足坏死，尸干脱落。现已成为糖尿病患者致残的主要原因之一。

溻渍法，又称烫洗法、浸渍法。它是根据不同病证，辨证选用不同的中草药，煎汤后趁热在局部淋洗、浸泡、湿敷等，以达到温经通络、祛风止痒、消散肿疡作用的一种操作方法。现代医学研究认为，溻渍的机制是由于低浓度组织液向高浓度药液的流动，使皮损渗液减少或停止渗出，炎症得以消退。通过热的传导与辐射作用，使局部由炎症而引起的灼热感得以减轻，并抑制末梢神经的病理性冲动，减轻自觉症状，发挥消炎、镇痛、止痒和抑制渗出的作用。应用中药溻渍可使药物直接作用于创面，具有较好的脱腐生肌作用。同时能够改善微循环，促进肉芽组织的生长，有效促进创面愈合。中药足浴可提高局部药物浓度，避免了因血管病变而致长期口服药难以达到病变部位的弊端［5］。溻渍方中的全蝎味辛、性平，熄风镇痉，攻毒散结，通络止痛;蜈蚣味辛，温，熄风镇痉，通络止痛，攻毒散结;冰片味辛、苦，凉，开窍醒神，清热止痛。诸药协同，共奏清热利湿散瘀之功效。

涂药法(敷药法)是将药物敷贴于患处或穴位处的一种治疗方法。此法具有通经活络、清热解毒、活血化瘀、消肿止痛、行气疏风、温经散寒等作用。生肌玉红膏具有活血祛腐、解毒镇痛、润肤生肌的功效。

辨证施护［6］包括辨证和施护2个方面，是中医认识疾病和护理疾病的基本原则，也是中医护理的基本特点之一。辨证，就是将望、闻、问、切所收集的症状与体征，通过整理、归纳、综合分析，辨清疾病的原因、性质、部位和邪正之间的关系等，从而概括判断为某种证候。施护，就是根据判断出来的证，提出患者存在的或潜在的主要护理问题，从而在饮食、起居、情志、用药、运动、康复等诸多方面确定护理方法及具体的护理措施。由于疾病在不同的时期、不同的发展阶段，出现的证候有所不同，因此中医护理中更提倡“同病异护、异病同护”的护理原则。所以，对于糖尿病性足坏疽的患者，只有在做好一般的治疗护理外，着重对患者实施更加全面、系统、动态的辨证施护，才能真正做到“三因”制宜和有的放矢，提高治疗效果，最大限度地减轻患者的痛苦，提高其生活质量。

［1］ 朱家源，李新强，唐冰，等.糖尿病足溃疡的创面处理:“创面床准备”［J］.中国实用内科杂志，2007，27(7):494－497.

［2］ 李仕明.糖尿病足(肢端坏疽)检查方法及诊断标准(草案)［J］.中国糖尿病杂志，1996，4(2):126.

［3］ 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)［S］.北京:中国医药科技出版社，2002:233－237.

［4］ 陈亮光.糖尿病足的病因病机［J］.中国中西医结合杂志，2000，20(6):406－407.

［5］ 张辉，姬海霞.中西医结合治疗糖尿病足的护理体会［J］.光明中医，2008，23(3):392－393.

［6］ 陈建章，顾卫红.中医护理［M］.北京:人民卫生出版社，2011:8－9.