情境教学法在临床医学专业外科学总论教学中的实践研究

田维忠，楚丽雅，邵红英

（宝鸡职业技术学院，陕西 宝鸡 721013）

教职成[2011]6号、11号、12号文件指出：高等职业教育具有高等教育和职业教育双重属性，以培养生产、建设、服务、管理一线的高端技能型专门人才为主要任务。“十一五”期间，高等职业教育仍然存在课程内容与行业技术应用脱节、教学手段和方法针对性不强、毕业生实践能力和职业态度不能完全满足工作要求、职业精神培养亟需加强等问题。高等职业教育要紧贴岗位实际生产过程，就必须改革教学方式和方法。情境教学法是培养高端技能型专门人才的一种创新教学方法，即教师创设典型场景，综合运用多学科多领域的知识和社会信息，采用相应的教学手段，把学生带入学习情境，并在连续的情境中不断强化学习动机，使学生在身临其境中受到多种刺激，从而产生情感与体验，达到传授知识、培养能力、提高认识目的的一种教学方法[1，2]，是一种启发式、探究式、参与式教学法。外科学总论是外科医师和其他科临床医师需要掌握的基础知识，但外科学总论概括性强、实训操作多，而高职医学教育教学时数少、教学计划安排过于机械、学生学习基础薄弱，如何通过改进教学方法解决上述问题是值得探讨的课题。笔者在外科学总论教学中因材施教、应用情境教学法，收到了较好的效果。现报告如下。

1 教学对象与设计

1.1 教学对象

我校2010级临床医学专业3个班学生，共147人。整群抽取临床医学专业3班（50人）为实验组，临床医学专业1、2班（97人）为对照组。两组学生入学成绩、年龄、性别、基础课成绩等方面比较，差异均无显著性（P＞0.05），具有可比性。实验组根据教学内容，采用以情境教学法为主、传统教学法为辅的方式授课；对照组全部采用传统教学法授课。教材选用人民卫生出版社出版的梁力建主编的第6版《外科学》。外科学总论安排在第3学期的1～12周学习，此时学生已完成解剖学、生理学、病理学等课程的学习，掌握了一定的医学基础知识，药理学、诊断学、内科学等课程也同步开设。

1.2 教学设计

1.2.1 筛选内容 外科学总论总学时52学时，其中理论34学时，实训操作18学时。我们结合教学大纲、教材、参考资料、学生知识水平及智力特点，精选“外科病人的体液失衡、外科无菌技术、手术基本操作、外科休克、多器官功能障碍综合征（MODS）、麻醉、围手术期处理、外科感染、创伤、烧伤、肿瘤”等内容，对实验组采取情境教学法授课，占外科学总论总学时的90%。实验组其余章节和对照组所有内容均采用传统教学法授课。

1.2.2 确立主题 依照课程内容与职业标准对接、教学过程与医疗工作过程对接、职业教育与终身学习对接的原则，根据教学大纲和教学内容，在教学过程中确立符合执业医师标准、医疗工作实践、终身学习目标的集知识性、实践性、思想性、趣味性于一体的主题。如“外科无菌技术”的主题是如何确保在外科手术和临床介入性诊疗操作中达到“无菌”以避免医源性感染；“手术基本操作”的主题是正确使用手术器械、熟练规范操作、熟能生巧、精益求精；“CPCR”的主题是救死扶伤、关爱生命、争分夺秒、操作精准；“肿瘤”的主题是重视预防、早期诊断、综合治疗，以此激励学生立志为人类健康事业而努力学习。

1.2.3 创设情境 创设情境是情境教学的核心[3]。我们根据教学内容的特点，创设与教学内容相适应的多样化教学情境。通过创设符合教学内容要求的情境和提示新旧知识间的内在联系，帮助学生了解当前所学知识的意义[4]，以便在连续的情境中给学生多种刺激，使其产生情感和体验，从而实现传授知识、培养能力、提高认识的教学目标。

2 情境教学法的应用

2.1 利用现代教育技术再现临床情境

充分利用网络资源，收集外科疾病的临床表现、辅助检查、治疗技术等相关图片，教学过程中及时通过PPT展示给学生，如脱水病人的脱水征、破伤风病人的苦笑面容和角弓反张、烧伤病人三度四分法的局部表现、骨折病人的X线片、胰腺损伤病人的CT片、肝脓肿病人的B超图片和中心静脉压测定图片、烧伤病人的植皮术图片等，使学生通过鲜明的感性材料掌握专业知识。对外科学总论中操作性强、无法进行临床见习的内容或实训操作，可先组织学生观看相应教学D V D短片，使学生对学习内容获得感性认识，如各种麻醉操作、外科手术无菌技术操作，当其被短片中标准、规范、熟练的操作所吸引，即可产生浓厚的学习兴趣。如“脓肿”教学前播放乳房脓肿切开引流短片，使学生深刻理解脓肿切开引流的重要性并熟悉浅表脓肿切开引流技术。

2.2 巧用临床案例创设学习情境

2.2.1 病例串联课堂教学 在课堂教学中的不同时段均可利用病例，课程教学一开始列举临床病例，提出问题，明确学习目标；课间列举临床案例突出内容重点，解决难点，学生能在积极的师生互动氛围中开动脑筋、加深印象；课终使用临床案例可以在总结中发现问题，达到巩固所学内容、预习新课的目的[5]。

2.2.2 病例导入式教学 把PBL教学模式与临床病例结合起来，对“体液失衡、烧伤、肿瘤”等内容进行病例导入式教学[6]。PBL教学模式，使教学紧密结合学科和临床实际，教师鼓励学生主动探究学习，重在培养其解决实际问题能力。按照病例导入式教学法选择与教学内容相关的若干典型病例，通过病例提出相关问题，让学生解决。如脱水的诊断及鉴别诊断，临床上遇到脱水病人应做何种相关检查，如何制订补液方案等。将实验组学生每5～6人分为一个小组，病例及问题提前发给学生，让其带着问题课外到图书馆或电子阅览室查询有关的参考书或文献，探究学习，并开展小组内讨论，课堂上请每组代表发言陈述本组问题解答情况、遇到的难点和疑问，对部分问题亦可小组间讨论，最后教师解惑并拓展。

2.3 借助仿真手术室、治疗室和病房模拟临床情境

我校借新校区建设的机会，加大医学实验实训教学场地建设力度，设有标准化手术室、治疗室、外科病房、医师办公室等高仿真教学实训室。手术人员的无菌准备、手术区无菌准备、手术器械的辨认和传递、手术基本操作，清创术、阑尾切除术、肠切除肠吻合术、脾切除术等动物手术均在手术室教学，学生分别扮演手术者、第一助手、第二助手、麻醉师、器械护士、巡回护士等角色，操作要求参考执业医师资格考试实践考核标准。“外科换药、绷带包扎、备皮”等内容均在治疗室以高仿真模型人或学生互相扮演病人进行教学。“围手术期处理、CPCR”等内容则在外科病房借助模型人教学。“麻醉并发症、术后并发症”等内容则由师生分别扮演临床科室各级医师在医师办公室讨论学习。

2.4 利用教学医院课后见习临床情境

我校目前拥有附属医院1所、教学医院3所，其中三级甲等医院2所、三级乙等医院1所、二级甲等医院1所。利用双休日分批带领实验组学生前往教学医院或附属医院烧伤科、骨科、肿瘤外科、胸外科、肝胆外科等病区旁听医师交接班，观摩医师查房和治疗病人。让学生在真实临床工作情境中检验学习成果，培养学习兴趣，提升职业素养。亦可带痊愈病人到课堂，通过病人口述、学生提问的方式进行直观教学。

2.5 利用情景剧角色扮演体验临床情境

对“休克、烧伤、外科感染、肿瘤”等内容，除采用病例导入教学法外，还可组织学生表演情景剧。首先围绕教学目标采集上述疾病的具有启发性的若干临床真实病例，并设计出具有普遍性、代表性、实践性的问题，再把实验组分为若干小组，每组抽签选择病例，然后根据病例内容、结合教材或参考书编写剧本、分配角色（值班医师、二线医师、科主任、病人、家属、护士等）、设计道具（血压计、听诊器、叩诊锤、绷带、CT片、X线片等）、排练剧情，两周后在仿真外科病房汇演，教师对每组表现进行现场点评。

3 教学效果

3.1 学生评价

外科学总论教学结束后，自行设计问卷调查两组学生对两种教学法的满意度，结果见表1。实验组98.0%的学生赞成采用病例导入设置情境和情景剧角色扮演体验情境，96.0%的学生赞成通过多媒体展示图片、视频导入诊疗实况等创设临床情境。

表1 两组学生对两种教学方法教学效果的评价（%）

3.2 效果评价

在教学过程中分别对两组学生进行“外科休克、烧伤、肿瘤、外科洗手”内容随堂测试，计入实训报告成绩，课程结束后选择执业医师资格考试（外科部分）实践操作和笔试的历年真题进行考核，并对两组学生4项考核成绩进行u检验，两组学生4项考核成绩具有显著性差异，结果见表2。

表2 两组学生外科学总论考核成绩比较（±s，分）

表2 两组学生外科学总论考核成绩比较（±s，分）

随堂课后测试成绩实训报告成绩实践考核成绩结业笔试成绩项目 实验组 对照组 u值 P 14.06523.16214.75213.03381.17±4.7291.94±4.1589.36±3.6483.42±2.7769.34±5.0474.15±4.8877.90±5.7373.52±6.41＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

4 讨论

4.1 情境教学法有利于激发学生学习兴趣，增强学习效果

现代教育技术的多种功能优化了教育教学过程，可以收到图文并茂、色彩逼真、表现手法灵活多样、寓教于乐、寓教于美的效果，对学生掌握知识和技能、发展能力、提高素质都有着明显的促进作用[7]。应用情境教学法，通过播放与临床诊疗实践相关的精彩教学短片、图文并茂的PPT，将抽象、枯燥的知识具体化、形象化，其生动性、趣味性有助于吸引学生的注意力；典型临床病例的导入和讨论使学生在问题的引导下获得丰富多彩的感性材料，促使其主动获取新知识，既培养了临床思维能力和参与意识，又提高了学习的自主性、协作性；仿真临床情境模拟操作、典型病例情景剧角色扮演等使学生在参与、体验和学做一体中掌握知识和技能，更好地解决了“乐学”的问题。

4.2 情境教学法有利于学生树立行为导向观，更好地发挥学生的主体作用

情境教学法是行为导向观在教学方法上的直接体现，是以行为或工作任务为导向的教学指导思想与策略，突出了教学培养学生关键能力、职业行为能力的目标[8]。在教学中采用以PBL教学模式和临床病例有机结合的病例导入式教学，使学生为解决病例涉及的问题而主动翻阅医学基础课教材，去图书馆或电子阅览室查阅相关专著或资料，进行小组内讨论。通过学生主动复习旧知识、获取新知识、探究新问题，体现了教师的主导地位，也突出了学生的主体作用。在仿真手术室进行无菌操作和手术基本操作训练、动物手术，以及在仿真病房进行心肺脑复苏、围手术期处理等，使学生在高度仿真的临床情境下主动思考，动手操作，评判和解决问题，在模拟工作过程的体验中培养了学生的职业情感、操作能力、执业能力。典型病例情景剧角色扮演，通过在优化的特定教学情境中，结合教材内容设计角色，引发学生进入角色、体验角色、评价角色[9]，使学生成为情境的设计者、参与者、体验者，真正成为学习的主体。

4.3 情境教学法有利于培养学生的团队协作精神、多向沟通能力、知识迁移能力，提高职业素养

无菌技术操作、动物手术、情景剧角色扮演等是培养学生团队精神、沟通能力、质量意识和职业责任感的重要途径，只有通过协作配合才能规范完成无菌技术操作、手术操作和诊疗操作；只有相互监督才能提高操作质量；只有相互启发和鼓励才能使手术和扮演取得成功，这都使学生懂得在工作中不仅要处理好医患关系和医护关系，更要处理好医医关系，不仅要掌握足够的医学知识和精湛的医术，更要具备足够的人际沟通知识和技能。应用PBL教学模式和临床病例有机结合的病例导入式教学法组织教学，可使学生积极思考、努力探索、发现和获取知识、培养能力、发展智力，培养学生的学习技能和终身学习意识。病例讨论和辩论为学生创设了发现问题、解决问题、批判性思维的情境，多角度多层面的问题分析、不同观点之间的相互碰撞，使不同性格和不同兴趣的学生在宽松自主的情境中迁移应用所学知识，不断发掘自身价值。

4.4 制约外科学总论情境教学法的瓶颈

情境教学法并不是对所有教学内容都适用，实验组92.0%的学生认为应根据教学内容确定是否采用情境教学法，教师在制订教学方案时务必对教学内容深思熟虑、量身定做。教师的临床实践经验和对病例的设计选择影响着情境创设和教学效果，临床医师精于诊疗而教学能力薄弱，选择病例过于复杂；学校教师临床经验不足而长于教学实践，选择病例过于书面化。如何提高学校教师的临床实践能力和临床医师的教学能力，如何实现学校和教学医院的统筹培养、资源共享，是值得深思和重视的问题。随着病人维权意识的加强和高校扩招导致的实习生激增，为临床实习增加了难度，因此，仿真环境建设和仿真模型购置就显得十分必要，但地方高校，特别是地方高职院校资金匮乏，极大地制约着仿真情境下的教学改革。由于学生的优势智力领域、智力特点、学习类型、学习基础客观上存在较大差异，情境教学法并不适合所有学生，学生的学习效果也有差异，教师应针对不同的教学情境和学习环境，采取多种适宜有效的教学评价方式，如实客观地评价学生发现、分析、解决问题的能力和创新能力，找准学生的优点与弱点，进一步改进教学设计，精心选择教学内容，严格筛选教学方法[10]。

5 结语

近年来，医学教育评价标准倾向于“产品评价”，即医生在迅速变化的医疗卫生环境中不断追求新知识、技能和信息，批判性地评价和应用这些新知识、技术和信息的能力，要求他们具有职业价值、态度和交流沟通技能，对人们健康和医疗卫生实践等各方面有所了解。这一评价标准的转变，要求医学教育也要随之转变。情境教学法是能够较好地适应医学教育“产品评价”的教学方法。通过教学实践，我们认为这种教学方法虽然有缺点，但比较符合当前医学教学改革的需要，值得在医学课程，特别是临床医学专业课程教学中推广。

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