以家庭为基础的自我管理健康教育在冠心病病人中的应用效果

官 计，赵庆华，龙 霖，张春霞，田丽华，邓 力

冠心病已经成为危害我国人民健康和增加社会经济负担的主要疾病，其预防和控制也成为医学界的重要课题。“自我管理”是指在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动，是一种卫生专业人员与病人合作，通过病人教育，使其掌握基本的知识和保健技能，自我监测控制疾病的新型冠心病管理模式，在多个国家冠心病的预防和控制中得到了应用和验证［1］，取得一定的效果，但随着研究的深入发展发现，仅仅针对冠心病病人进行自我管理健康教育效果较为缓慢，病人的依从性不佳。依据家庭系统理论，家属是影响病人生活的一个重要因素。因此，本研究探索性的尝试将家庭因素融入到冠心病自我管理健康教育中，着重对家属进行家庭健康管理教育。现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年7月—2010年9月，南充市两所三级甲等医院的冠心病复查门诊病例，运用目的抽样法抽取复合纳入标准的冠心病病人160例。根据计算机产生的随机数字将其随机分为观察组80例和对照组80例。根据自设一般情况调查表进行调查，结果显示，观察组和对照组在年龄、性别、病程等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。病人纳入标准：①符合1979年WHO关于冠心病的诊断标准［2］；②有电话联系方式并能长期保持随访；③思维正常并愿意参加试验；④初中以上文化程度；⑤居住地为南充市城区（高坪区、嘉陵区和顺庆区）的病人。病人排除标准：①复查时需住院的病人；②需绝对卧床休息；③有听力和严重认知功能障碍；④有精神疾病史以及其他重大疾病如癌症等。家属纳入标准：①直接与病人一起生活的人或病人的监护人；②思维正常并愿意参加研究。家属排除标准：行动有障碍。将研究目的和过程告知研究对象。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 将80例观察组的冠心病病人随机分为8个干预小组，分别由1名本科护理学生充当志愿者负责该组组织安排和随访等工作。负责观察组的8名志愿者均取得心理咨询师资质，并接受系统的自我管理健康教育课程培训和统一资料收集标准的培训。对观察组的8个小组分别进行了为期6个月共10次活动的自我管理健康教育和自我管理行为干预，具体的干预活动方法参考傅华等2009年主编的《健康自我管理活动指南》。对观察组冠心病病人的家属进行2次家庭健康管理教育活动。对照组：随机分为2个小组，分别由1名本科护理学生充当志愿者负责该组组织安排和随访等工作。负责对照组的2名志愿者也取得了心理咨询师资质，并进行常规冠心病健康教育知识培训和统一资料收集标准的培训。对照组仅针对冠心病病人进行自我管理健康教育，2组分别进行了为期6个月共5次健康教育活动，而家属不参与健康教育过程，但最后一次干预活动时，家属来填写测评问卷。

1.2.2 干预内容 观察组：志愿者主要根据复旦大学傅华教授主编的《健康自我管理活动指南》来开展自我管理健康教育活动。主要操作要点为：①运用健康宣教的方法对病人进行知识宣教；②重点要增强冠心病病人的自我效能，可以从四个方面来增强病人和家属的自我效能：成功地完成过某行为 （过去的成功经验），间接经验 （观察其他人执行某行为），口头劝说（“你能完成这项活动”），情感激发（激发出积极的情感）；③怎样合理的管理自己的带病生活方式以及怎样最大限度利用自己所掌握的资源，即需要掌握自我管理日常操作技能，包括所患疾病的医疗和行为管理（如按时服药、加强锻炼、就诊、改变不良饮食习惯）、角色管理（维持日常角色，做家务、工作、社会交往）、情绪的管理（愤怒、对未来担心、挫折感和偶尔的情绪低落）。每次活动开始都要反馈完成情况、行动计划，参加者可以得到一本复旦大学傅华教授主编的《健康自我管理手册》。观察组家属干预教材主要为李元春2009年主编的《现代家庭保健》《现代家庭膳食营养》《现代家庭夫妻生活》3本教材。对照组进行冠心病的知识宣教、冠心病病人日常生活和行为注意事项等指导。

1.2.3 评价工具 ①实验室资料：包括血压、血脂、体重指数。高血压的达标评判标准：收缩压＜140mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）和＞90mmHg，舒张压＜90mmHg和＞60mmHg［2］；血脂达标的评判标准（三项必须同时具备）：总胆固醇（TC）＜5.2 mmol／L、甘油三酯（TG）＜1.7mmol／L和低密度脂蛋白（LDL）＜3.12mmol／L［3］；体质指数达标的评判标准：计算方法为用体重（kg）除以身高米数平方（m2）得出的数字，男性20kg／m2～25 kg／m2为达标，女性19kg／m2～24kg／m2为达标［3］。②自我管理行为量表（CSMS）［4］，该量表主要用于评价冠心病病人自我管理行为实施情况，包括7个维度27个条目，采用Likter 5级评分法，得分越高，表示自我管理行为越好，Cronbach’sα系数0.913，效度大于0.4。③西雅图心绞痛问卷（SAQ）［5］：该量表用于评估冠心病病人的机能状态和生活质量，包括5个维度19个条目，评分越高，冠心病病人机体功能状态及生活质量越好。④一般自我效能感量表（GSES）［6］：该量表用于判断冠心病自我信念的强弱，包括10个条目，采用4级评分法，得分越高，提示自我效能感越强，重测信度0.83，效度0.60～0.77。⑤自设针对病人和家属的冠心病自我管理知识问卷，总分为10分，包括冠心病的定义、诊断标准、护理要点、自我管理技能等，规定得分越高，冠心病自我管理知识掌握越好；收集干预开始后半年内的住院次数。

1.2.4 数据收集 初次测评问卷在首次选定冠心病病人时填写。所有问卷由志愿者一次性收集填写，并当场核查有无漏缺项，有漏缺项时及时询问补充，有疑问者或视力不清楚者给予解释后再填写。

1.2.5 统计学方法 使用SPSS 18.0统计软件包。计量资料用采用）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 160例中完成全部干预过程的有146例，其中观察组76例，年龄63.8岁±8.5岁；对照组70例，年龄63.6岁±7.8岁；共失访14例，失访原因为死亡、慢性心力衰竭、脑卒中、度假、拒绝、工作、随访跟踪丢失、搬家。见表1。观察组家属情况：配偶61人，子女8人，保姆或其他7人。

表1 两组人口社会学和病程资料的比较 例

2.2 干预效果评价

2.2.1 两组干预后自我管理行为量表测评结果（见表2）

表2 两组干预后自我管理行为量表各维度得分情况分

表2 两组干预后自我管理行为量表各维度得分情况分

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2.2.2 干预后西雅图心绞痛问卷测评结果（见表3）

表3 两组冠心病病人干预后西雅图心绞痛问卷各维度得分比较 分

表3 两组冠心病病人干预后西雅图心绞痛问卷各维度得分比较 分

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2.2.3 两组自我效能、冠心病知识问卷、年平均住院次数比较（见表4）

表4 两组干预后自我效能得分、冠心病知识问卷得分和住院次数比较

表4 两组干预后自我效能得分、冠心病知识问卷得分和住院次数比较

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2.2.4 实验室检查结果（见表5）

表5 两组干预后血压、血脂、体质指数达标情况比较 例（%）

3 讨论

3.1 研究对象特征分析 146例冠心病病人以老年群体为主，男性较多，文化程度以中学以上占多数，处于较高文化水平，原因可能为调查地域为城市社区有关；研究对象病程较短的所占比例较高，也提示了最近几年新发冠心病病例有上升趋势的可能；研究对象的婚姻状况以已婚者为主；居住情况以夫妻二人单独居住为多数，“空巢家庭”（指那些无子女或虽有子女，但子女长大成人后离开老人另立门户或因各种原因剩下老年夫妇或1位老人独自居住的家庭［7］）比例为75.34%，提示有可能目前城市社区冠心病病人以“空巢家庭”老人居多。观察组的家属以配偶为主，占80.26%，子女参与比例较少占10.53%，可能与举行研究活动时间是工作时间而子女都在工作有关，但也可能存在子女的关心投入不足和赡养力度不够的风险，具体的原因尚需做进一步的研究。

3.2 两组干预后各评价指标结果分析 干预6个月后，观察组自我管理行为量表各维度得分均高于对照组（P＜0.01），表明观察组自我管理行为的建立优于对照组，也说明观察组所采取的以家庭为基础的冠心病病人自我管理健康教育对建立自我管理行为有效。运用西雅图心绞痛问卷评价冠心病病人的机能状况和生活质量，观察组在心绞痛稳定情况、心绞痛发作情况、治疗满意度和疾病认识程度4个维度上与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.01），说明观察组冠心病病人的生活质量好于对照组，也说明观察组所采取的以家庭为基础的自我管理健康教育干预措施对改善冠心病病人的生活质量有效。观察组冠心病病人自我效能得分高于对照组（P＜0.01），这与自我管理健康教育的目的（增强病人的自我效能）是一致的；两组病人冠心病知识问卷得分差异不明显（P＞0.05），可能与对照组也进行了冠心病健康教育有关。也证明了在冠心病知识宣教上，两种健康教育方式区别不大，说明自我管理健康教育方式并没有减弱知识宣教的力度；但观察组家属冠心病知识问卷得分高于对照组（P＜0.01），可能与观察组家属参与了健康教育有关。观察组冠心病病人平均住院次数少于对照组（P＜0.01），说明观察组的卫生服务利用率较低，即观察组对家庭和社会的负担较轻。观察组在血压、血脂、体质指数达标人数上比对照组多（均P＜0.05），说明观察组所采取的以家庭为基础的自我管理健康教育干预措施可能对冠心病病人的血压、血脂和体质指数有有益的影响。

研究结果发现，以家庭为基础进行的冠心病病人自我管理健康教育，促使其建立自我管理行为，提高自我效能和生存质量，减少了住院次数，提高了血压、血脂和体质指数的达标率；与传统常规的健康教育方式相比，对冠心病病人的家属进行的家庭健康管理教育，可能在协助和督促冠心病病人执行各种健康行为方面起了一定的作用，也可能在融洽冠心病病人的家庭关系上有一定作用。

［1］ 任洪艳，唐萍.冠心病自我管理量表的开发和评价［J］.第三军医大学学报，2009，31（6）：1087－1091.

［2］ 吕繁.疾病家庭负担和社会负担研究［D］.北京：中国协和医科大学，2003：1.

［3］ 陆再英，钟南山.内科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：274.

［4］ 中国成人血脂异常防治指南制定联合委员会.中国成人血脂异常防治指南［J］.中华心血管病杂志，2007，35（5）：390－410.

［5］ 刘淑红.西雅图心绞痛量表（SAQ）中文译本的信度、效度、反应度［D］.天津：天津医科大学，2003：1.

［6］ 王才康，胡中锋，刘勇.一般自我效能感量表的信度和效度研究［J］.应用心理学，2007，7（1）：37－40.

［7］ 邢洁，胡继春.“空巢综合征”的社会治疗［J］.医学与社会，2006，19（6）：8.