创新公立医院管理体制与治理机制

2013-08-27盛放

中国机构编制 2013年7期

● 盛放

多年来，我国公立医院监管、办医和经营主体界定不明，职责分工不清，管理越位缺位，导致公立医院资源配置不当，运行活力不足，管理效率低下，严重影响了医疗卫生服务的公平、效率和可及性。镇江市从2009年9月开始，探索通过建立法人治理结构对公立医院管理体制和治理机制进行制度创新。组建了以镇江市第一人民医院、江苏大学附属医院为核心，以专科医院、社区医疗服务机构为成员的江苏康复、江滨医疗集团，通过建立法人治理结构，着力理顺政府与医院之间的关系，明确主体，分清职责，权力归位，各尽其职，极大地激发了公立医院的自主经营活力，增强了集约管理动力，释放了自我发展潜力。

一、创新公立医院管理体制

政府是公立医院的所有者。卫生等相关行政部门按照管理权限依法履行对公立医院的监管职责。政府对分布在相关部门的出资人职责进行分离，委托卫生行政部门或其它主体履行出资人职责，负责建立医疗集团法人治理结构，由其履行办医职责，保证公立医院公益性发展方向。

1.明确主体，理顺关系。行政监管主体，由卫生局、发改委、财政局、人社局、卫生局、编办、物价局等部门组成，各主体在各自职责范围内切实履行职责，形成公立医院发展外部环境。公立医院所有权属于当地政府，政府为公立医院的出资人，委托卫生行政部门履行出资人职责，卫生局负责建立集团法人治理结构并授权其履行出资人办医职责。

2.明晰责权，尽职尽责。卫生部门承担“管医”职责，起草区域卫生规划，优化配置医疗资源，控制公立医院发展规模。负责行业管理，对公立医院实行等级评审、要素准入、业务指导、执业行为管理以及行政执法等，完善机构、人员、技术、设备的准入和退出机制，并切实强化公共卫生、基层卫生职能。引导常见病、多发病、慢性病的医疗工作下沉到基层，避免基层医疗卫生机构病人向上回流，方便群众就医，减轻费用负担。建立公立医院绩效评价体系，确保公立医院公益性的发展方向。发展改革部门负责区域卫生发展规划、医院建设项目审批和国家资金建设项目管理。财政部门强化投入责任，明确财政补偿范围。对公立医院的基本建设、大型设备购置等资金足额投入；对重点学科、医学科研和重点骨干人才引进培养安排专项经费；对公立医院承担的自然灾害、突发公共卫生事件医疗救治等支出，财政按实核定给予政策性补助。人社部门围绕“三医”（医院、医保、医药改革）联动，实行总额预付、按人头付费和按病种付费的医保费用支付方式，发挥医保支付方式的杠杆作用。深化人事分配制度改革，实行全员聘用合同和绩效工资制度，给公立医院营造引得进、用得上、留得住的选人用人环境。机构编制部门根据区域卫生规划和不同医院的功能定位，核定公立医院人员编制，实行人员编制动态管理，并确立公立医院的法人地位。物价部门实施医药价格调整。坚持“总量控制，结构调整”的原则，合理提高部分体现医护人员技术劳务价值的医疗服务价格。同时整顿药品流通秩序，逐步降低并取消药品销售差额，改变医药价格扭曲的局面。出资人（卫生部门）改革公立医院管理体制，负责建立医疗集团法人治理结构，制定章程，聘请集团理事、理事长及监事、监事长，授权医疗集团履行办医职责，保证公立医院的公益性发展方向。

二、建立集团法人治理结构

医疗集团是实行政事分开、管办分开、建立法人治理结构的载体，具有独立法人地位，是集团所属公立医疗卫生机构国有资产投资、管理、运营的责任主体和政府办医的责任主体，是自主管理、自主发展、自主约束的法人实体。出资人建立医疗集团法人治理结构，委托集团履行公立医院出资人职责，科学分权，明晰职责，形成医疗集团理事会、经营层和监事会的决策、执行、监督三权相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的法人治理机制。镇江市两大医疗集团法人治理结构如下图1所示。

图1 医疗集团法人治理结构示意图

1.医疗集团理事会的构成与职责。理事会理事由卫生、财政、劳动、发改等相关政府部门人员，医院管理人员、医务人员代表、独立理事组成。理事会设办公室，负责集团日常事务。

理事会受政府委托承担“办医”职责，职能包括制定集团的发展战略规划、重大方针政策，国有资产投资、保值增值，审批集团年度财务预算决算方案，对集团的合并、分立、解散、清算或者变更形式等重大事项作出决议，行使医疗集团发展、运营的决策权；卫生行政部门主要承担“管医”职责，主要职能是对集团进行行业监管、资格准入、业务指导、行政执法等等，如图2所示。

图2 集团化、法人治理模式下公立医院管办分开模式示意图

理事会通过对医疗集团重大事项决策审批、工资总额控制、综合绩效考核及院长年薪制等多种方式建立激励约束机制，确保医院的发展方向和提高医疗机构的运转效率和经营效益。理事会按集团章程提名集团院长、财务总监、药品总监候选人，按干部管理权限报政府相关主管部门批准后聘任。

2.医疗集团管理层职责。集团实行理事会领导下的集团院长负责制，集团院长为集团法人代表，由理事会任命并对理事会负责。集团院长总体负责集团的运行管理事务，具有充分的管理权限，其主要职责有：负责集团的全面经营管理，包括业务、行政、人事和财务管理等工作；执行理事会决议；提名集团副院长、集团各医院院长，报理事会聘任或解聘；根据各医院院长提名，聘任或解聘各医院副院长；建立对成员医院的绩效考核办法，决定其薪酬总额和院长年薪；制订集团的年度计划、改革方案、基本管理制度、业务建设发展规划；落实集团内重大项目投资建设、国有资产处置。

同时，集团设立财务总监和药品总监，由理事会聘任，对理事会和集团院长双重负责，负责集团财务、药品药械等重要领域的管理和运营。

3.医疗集团监事会职责。监事会是医疗集团运行管理的监督机构，监事、监事长由出资人聘任，对出资人负责。监事会由卫生行政、财政、人社、医院纪检、医院工会及医务人员代表等组成。集团理事、管理层人员不得兼任监事。监事会主要职责是监督集团经营、管理、投资、财务运行状况，监督理事、管理层履职情况以及提出工作质询和改进工作的建议，确保集团的发展方向和国有资产的保值增值等。

三、明晰集团医院责任权力

医疗集团代表出资人行使所有权，包括资产处置、收益分配、选择院长，履行办医职责。医院作为自主经营主体，履行经营管理职责。二者要合理分权、明确职责、权责对应，充分调动各方面的主动性、积极性和创造性。

1.医疗集团职责。其核心职责包括三个方面。一是建设发展：根据区域卫生规划，负责各医院的投融资、基本建设、大型设备购置，避免重复投资，同质竞争。二是资源配置：统筹各医院专科发展、科研课题研究、重点人才培养使用，在院际之间配置重要要素资源，集约发展、减少浪费、提高效率。三是绩效考核：按群众满意、运行效率、运营效益、发展能力四个方面考核医院绩效，确定医院院长年薪、医院职工工资总额，发挥医疗集团对医院的激励约束作用。

2.集团各成员医院职责。成员医院拥有经营管理自主权，按集团规划确定其规模和发展方向，独立自主运营。要不断完善内部运行机制，充分调动医务人员积极性，确保医院医疗质量、医疗安全、服务满意、成本控制。其核心职责包括五个方面。一是人事管理。按照人社部门规定的事业单位人员招聘原则和程序，在编制总额之内，自主招聘、按需录用各级各类专业技术人员。目前，医院引进具有研究生学历或紧缺专业副高以上职称的人员，可以通过综合考核直接聘用；引进其他专业技术人员，按规定程序面向社会公开招考录用；编外合同制人员由各医院自主向社会公开招聘。自主进行全员岗位聘任管理，科学合理设置行政管理、专业技术、工勤等各级各类岗位，制定各级各类人员岗位说明书，明确岗位任职条件和聘期，积极推行竞聘上岗。在集团确定的工资总额范围内，自主确定医院内部绩效考核分配制度，建立科室和个人绩效考核及薪酬分配机制，调动职工的积极性。二是财务管理。强化风险经营意识，严格预算与收支管理；规范经济运行，建立各科室收支、成本分摊明细表，做好成本分析控制，全面、真实、准确地反映医院成本信息；将效益与医疗成本挂钩，严格管理各项费用支出，控制高档药品及卫生材料在临床上的使用，提高医院运行效率与效益，减轻患者负担。三是物资管理。除大型医用设备购置需由医疗集团决定并经卫生部门批准外，其他医用设备、物资，由医院根据年度预算自行论证和采购。四是业务管理。按照相关业务规范，以提高质量、确保质量、改善满意、控制成本为核心，全面自主推进医院业务管理。贯彻执行临床路径管理制度、工作模式、运行机制。设立专门机构，开通绿色通道，全面落实社区首诊病人转诊预约服务。全面开展“优质护理服务示范工程”活动，改善患者就医感受，切实提高服务质量。组织开展业务培训，提高医务人员技术水平。加强医务人员医德医风教育，强化医务人员的职业道德。五是干部管理。院长拥有医院内部的人事任免权，可以提名副院长报集团批准后任命，自主选拔、任免和考核中层管理干部。医院取消行政级别后，实行干部层级管理和备案制度，在上级党委备案的干部具有档案职级。医院全员聘用的行政人员，在医院外提拔使用干部时，组织人事部门承认其行政岗位职级相应的行政级别。