伴ider(17)(q10)t(15;17)变异易位的急性早幼粒细胞白血病临床和实验特征

谢龙金 ，张长林 ，栾素清 ，闻芳 ，江梅 ，万腊根

(1、南昌大学第四附属医院输血科，江西 南昌330003；2、南昌大学第一附属医院检验科，江西 南昌 330006)

急性早幼粒细胞白血病 (acute promyelocytic leukemia，APL)是一种以早幼粒细胞分化受阻为主要特征的急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)。研究表明，90%以上的APL患者的白血病细胞中均存在非随机染色体易位t(15;17)(q22;q21)，该易位使得17号染色体上的维甲酸受体(retinoic acid receptor，RARα)基因与位于15号染色体上的PML(promylocytic leukemia)基因发生融合，形成PML-RARα融合基因，并编码相应的融合蛋白。PML-RARα融合蛋白能以“显性负(dominant negative)”的方式抑制野生型PML和RARα的正常功能，导致骨髓粒细胞的分化受阻，是导致APL发病的关键分子[1,2]。

研究发现，有23%~43%APL患者除了含有t(15;17)易位,还伴随着其它染色体异常。常见的异常有+8、+21、7q-、9q-、以及 ider(17)(q10)等[3]。 ider(17)(q10)是由t(15;17)易位衍生的17号染色体长臂等臂形成的衍生染色体，从而导致细胞中存在两个PML-RARα融合基因，而17号染色体短臂缺失[4]，有学者认为ider(17)(q10)t(15;17)可能是APL预后不良的因素[5-8]，但是在国内有关ider(17)(q10)异常的APL的临床和实验特征很少报道。我们报道1例初诊的含ider(17)(q10)异常的APL患者，并结合文献分析此类少见变异易位的实验室和临床特点。

1 材料与方法

1.1 对象 患者，女，62岁，患者于2011年4月17日因“无诱因牙龈、鼻腔出血”入院。中度贫血貌，牙龈出血，全身皮肤可见陈旧性瘀点，浅表淋巴结无肿大。胸骨无压痛，心肺听诊正常，肝脾肋下未触及，眼底镜检查示视网膜出血。血常规示：白细胞 0.7×109/L，血红蛋白 60g/L，血小板 31×109/L。 门诊以全血细胞减少症收入住院。经骨髓细胞形态学、免疫分型检查确诊为急性早幼粒细胞白血病，遂予全反式维甲酸 (all-trans-retinoic acid，ATRA)联合亚砷酸、三氧化二砷治疗，患者完全缓解出院。

1.2 骨髓细胞形态学检查 骨髓细胞涂片经常规瑞氏染色后，油镜下分类计数200个有核细胞，计算各系各阶段细胞所占比例，并观察其形态；全片计数巨核细胞，并对其进行分类。

1.3 传统细胞遗传学分析 取骨髓液2ml，肝素抗凝，有核细胞计数后按(1~2)×106/ml进行直接法和短期培养法制备染色体并采用G显带技术进行核型分析。染色体核型描述按《人类细胞遗传学国际命名体制(ISCN 2005)》。

1.4 荧光原位杂交 (fluorescence in situ hybridization，FISH)检测PML-RARα融合基因LSI PMLRARα双色双融合探针购自美国Vysis公司。探针应用SpectrumOrangeTM标记PML基因、Spectrum-GreenTM标记RARα基因。FISH操作步骤包括：滴片、变性、杂交、洗涤、复染以及荧光显微镜观察间期细胞和分裂期细胞杂交信号。正常细胞信号为：两红两绿无融合信号(2O2G0F)；发生典型易位表现为：一红一绿两融合信号(1O1G2F)，阈值为0.2%。计数500个细胞，判断结果。

1.5 RT-PCR实验检测PML-RARα融合基因 取患者骨髓0.5ml加入1ml RNA提取试剂Trizol，然后按照invitrogen公司的说明书提取RNA。将获得的RNA经逆转录后，进行PCR检测，PCR上下游引物分别为：正向引物：5'-ccgtcataggaagtgaggtct-3'，反向引物：5'-ggctgggcactatctcttca-3'，扩增片段长122bp。

2 结果

2.1 骨髓细胞形态学检查 有核细胞增生极度活跃，粒系增生极度活跃，以颗粒增多的异常早幼粒细胞为主，占83.5%；早幼粒细胞大小不一，胞浆量丰富，呈淡蓝色，胞浆中有粗大、紫红色颗粒，可见大量Auer小体，胞核大、不规则、有折叠、凹陷，核染色质细致，核仁l~3个，清晰可见。淋系、红系及巨核系增生受抑，血小板散在少见，见图1。

图1 患者骨髓细胞染色

2.2 常规G显带细胞遗传学 显微镜下分析20个中期分裂相结果提示：46,XX,der(15)t(15;17)(q22;q21),ider(17)(q10)t(15;17)(q22;q21)/46,XX,t(15;17)(q22;q21)/46,XX(图 2)。

图2 G-显带显示患者骨髓细胞核型

2.3 FISH结果 计数500个间期细胞示：45%(225/500)的细胞为正常信号模式：即2O2G0F模式。39%(195/500)的细胞为典型的t(15;17)易位模式：即 1O1G2F，还有 16%(80/500)细胞呈现 1O1G3F信号模式。另外，还发现一个分裂中期细胞示三个融合信号，其中的两个融合信号在一条染色体上，并以着丝粒对称 (图3)。

2.4 RT-PCR结果 取患者骨髓细胞，通过RTPCR检测PML-RARα基因的表达，结果如图4示，患者表达PML-RARα融合基因，由于PCR引物是针对L型PML-RARα设计的、表明患者细胞中PML-RAR为L型。

图3 双色双融荧光原位杂交技术检测PML-RARα融合基因

图4 RT-PCR检测患者骨髓细胞PML-RARα融合基因

3 讨论

根据2008年WHO血液肿瘤分型要求，将含有t(15;17)或PML-RARα融合基因的急性白血病归为APL，即使是患者骨髓或外周血异常早有粒细胞低于20%[9]，因此，检测白血病患者有无染色体t(15;17)易位或PML-RARα融合基因是APL诊断的重要手段。在目前常用于检测染色体t(15;17)或PML-RARα融合基因的方法有常规染色体显带技术、荧光原位杂交技术和RT-PCR方法[10,11]。染色体显带技术是对处于细胞分裂中期的染色体进行分析的技术，该方法可以检测任何染色体的异常，其缺点是对技术人员要求高，灵敏度低；FISH技术是根据核酸杂交的原理设计探针，与细胞中的DNA进行杂交，达到检测细胞中DNA的异常改变，这种方法特异性好，灵敏度高，可以检测到微小的DNA变异，但只能针对已知的染色体异常进行检测；PCR的方法灵敏度高，但是容易产生污染。在临床只采用某种单一检测手段可能会造成漏诊，需要多种方法联合检测。在本研究中，我们第一次通过常规G显带细胞遗传学并没有发现患者骨髓细胞的核型异常，而采用双色双融荧光原位杂交技术发现患者有39%的细胞出现典型的t(15;17)易位模式(1O1G2F)，同时还有16%的细胞为复杂的易位信号(1O1G3F)，并在一个分裂期细胞中发现有一条染色体的融合信号以着丝粒对称(图3)，提示细胞中有t(15;17)易位，并且存在复杂的易位模式。在第二次行染色体分析时发现8个46,XX,t(15;17)(q22;q21)核型，两个细胞为46,XX,der(15)t(15;17)(q22;q21),ider(17)(q10)t(15;17)(q22;q21)核型，这一结果与FISH结果相互印证。ider(17)(q10)t(15;17)是由t(15;17)衍生出来的 17号染色体长臂等臂形成的衍生染色体，使得患者细胞中出现两个PML-RARα融合基因，同时17号染色体短臂丢失。到目前，在全世界范围内报道过伴有这种染色体易位的病例有60多例，其中在我国大陆报道只有3例[12-14]。

基于对本病例的研究并结合文献资料[4-8,13-15]，伴ider(17)(q10)异常的 APL具有以下临床和实验室特点：(1)病例分散，世界上多个国家有报道。(2)男性患者多见，已有病例中男女比例为2.19/1，在华人中男女比例为4/1，在我国大陆为3/1。(3)大部分病例外周血白细胞减低，其中64.3%的病例WBC 在 0.7～3.1×109/L 之间 (均数为 1.5×109/L)，14.3%病例 WBC在 4.04～8.5×109/L之间 (均数为6.2×109/L)，21.4%病例 WBC 在 12.04～41.67×109/L之间(均数为22.4×109/L)。(4)骨髓形态上主要表现为颗粒增粗型白血病细胞，在骨髓形态学资料可用的病例中占95%。(5)在11例进行了RT-PCR检测的患者中，其中9例为长型PML-RARα转录本(60%)，5 例为短型 PML-RARα 转录本 (33.3%)，1例为变异型PML-RARα转录本(6.7%)。(6)在已有的资料中，除两例患者经维甲酸治疗无效外，其它病例经维甲酸或砷剂治疗后获得缓解。

综上所述，伴ider(17q)异常的APL为一种特殊的细胞遗传学亚型，具有独特的临床和生物学特征。为了更好地阐明其性质，需要积累更多的病例进行系统的分析研究。

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