飞行人员自发性气胸的航空医学鉴定

付兆君，徐先荣，熊 巍，朱彦君，刘红巾，崔 丽，刘 晶

空军总医院，北京 100142 1全军临床航空医学中心；2胸外科

病例资料

1 病例报告 战斗机飞行员，男性，39岁，共飞行1 950 h。患者2011年12月初劳累后感右侧胸部隐痛，次日缓解。1周后活动后感胸闷、气短。于当地医院查胸片示右侧液气胸(右肺压缩70%)，给予胸腔穿刺闭式引流治疗4 d。复查胸部CT示右侧胸腔气体吸收，右侧少量胸腔积液，给予拔管出院。随后转入部队体系医院，查胸部CT示未见明显气胸，胸腔积液消失。诊断右侧自发性气胸闭式引流术后，飞行暂不合格出院。2012年4月返体系医院复查，查胸部CT示右肺上叶胸膜下少许肺大疱，未治疗。2012年4月11日转入我院，查肺CT示：气胸已吸收消失，进一步行薄层CT示：两肺上叶尖后段多发肺大疱(右肺多发)。诊断为自发性气胸(胸腔闭式引流术后)，经院内讨论，给予飞行合格(限双座)。飞行4个月后返院复查，未见复发。患者出院至今参加飞行50余小时，无不适症状，现再次返院复查。复查肺功能正常，动脉血气正常。肺CT检查见两肺上叶尖后段多发肺大疱(右肺多发)，最大者位于右肺上叶尖段后壁胸膜下，大小约0.6 cm×0.7 cm，边界清晰。经过全院讨论，最终仍给予双座飞行合格结论。

2 本院飞行人员肺大疱情况统计 我院近5年体检发现5例肺大疱飞行人员，均为男性，最多已随访5年，均未发生气胸，具体见表1。

表1 近5年我院5例飞行人员肺大疱情况一览表Tab. 1 General data about 5 aircrew with blebs admitted to our hospital in recent 5 years

讨 论

飞行人员自发性气胸时有报道[1-4]。根据我科统计，气胸占住院飞行人员呼吸系统疾病谱的第8位[5]。以男性、瘦长体型者更容易发生[6]。自发性气胸多为脏层胸膜表面的肺大疱破裂引起。但什么因素导致该例患者肺大疱仍不十分明确。唯一的线索是该患者有多年吸烟史。但亦无法排除系脏层胸膜先天发育异常导致。为预防气胸复发，常需要手术方法消除肺大疱。而近年新出现的胸腔镜下肺大疱结扎或切除术，效果良好，手术创伤小[7-8]，更适合飞行人员气胸的治疗，为手术后继续飞行创造了可能。

气胸引起的剧烈胸痛和呼吸困难可能引起飞行人员空中失能，严重威胁飞行安全。未经过处理的气胸在高空低气压环境中由于气体膨胀，造成纵隔移位，可引起严重的呼吸困难，失能的风险更高。战斗机飞行员在加压呼吸时由于支气管、肺泡及肺大疱内压力骤升，可使原已存在薄弱环节的脏层胸膜破裂，促进气胸复发。在加速度作用下，膈肌下降，肺受牵拉可出现变形，脏层胸膜变薄，原有肺大疱或其他薄弱环节更容易破裂。座舱迅速减压时，肺大疱内气体迅速膨胀，破裂风险明显增加。由此可见，飞行环境下，尤其是战斗机飞行环境下，气胸复发风险大大增加。美军调查了112名曾出现过气胸的飞行员，37%的人认为如果气胸发生在飞行中可能会失能，17%的人气胸发生于执行任务中，11%发生于飞行中，6%发生于低压舱中，除1人外都发生于迅速减压时[9]。

气胸复发是航空医学鉴定中面临的最主要的问题。有研究表明，气胸复发的风险随着发作次数的增加而增加。首次自发性气胸后，第2次气胸发生率20% ~ 50%；出现两次气胸后，第3次气胸发生率62%；3次气胸后，第4次气胸发生率83%。首次气胸后1年内复发的风险较高，时间越长复发风险越低。

《中国人民解放军空军飞行人员体格检查标准》(96版)[10]规定：自发性气胸临床治愈后，肺膨胀良好，肺功能正常，经3个月的地面观察无复发，个别评定。《飞行人员疾病诊疗规范》规定[11]：反复发作气胸的飞行人员，以及飞行学员有气胸史者，不合格；仅发作1次自发性气胸，已完全康复且肺得到完全扩张，肺功能试验正常，未发现潜在的易使疾病复发的病理学基础，地面观察3个月无复发，个别评定；做了胸膜部分切除术或胸膜固定术的飞行人员，个别评定。在具体工作中如何“个别评定”是临床航空医学工作者面临的挑战。美国《临床航空医学》一书认为[9]，只有满足下列条件才可能给予特许合格：气胸仅发作1次，已完全康复且肺得到完全扩张，肺功能试验正常，未发现潜在的易使疾病复发的病理学基础，距上次发作已经1年。

《美国空军特许指南》中规定[12]：1)自发性气胸史或肺小疱/肺大疱招飞不合格。2)现役飞行人员单次发生的自发性气胸，如果后前位吸气相和呼气相X线片或薄层CT扫描显示肺完全复张、未发现可能引起复发的病理学基础，不需要申请特许直接合格。3)第2次气胸后，如果CT发现残留的肺小疱/肺大疱，只有在进行了彻底的手术预防复发后才考虑给予特许。4)化学固定术治疗后不考虑特许。

综合国内外有关气胸的文献资料，我们针对军事飞行人员自发性气胸提出如下医学鉴定建议：单次自发性气胸治疗后肺膨胀良好、肺功能正常，经3个月的地面观察无复发，无需要手术处理的肺大疱，或肺大疱手术后已3个月，多座机飞行人员飞行合格；单座机飞行员，肺薄层CT未发现脏层胸膜表面附近的肺大疱或肺大疱全部经过手术处理后已3个月可提出特许飞行申请，飞行员单位同意可飞行合格。两次自发性气胸飞行人员，单座机飞行员不合格；多座机飞行人员治疗后肺膨胀良好、肺功能正常、经6个月地面观察无复发，飞行合格。3次及以上自发性气胸飞行人员所有机种、职务均不合格。无气胸史，仅在CT检查中发现肺大疱，不需要手术治疗，低压舱检查未诱发出气胸，各机种、职务均飞行合格。

1 曹慧建，杨江华. 飞行人员自发性气胸延迟诊断一例［J］. 中华航空航天医学杂志，2000，11（1）：56.

2 唐明瑞．飞行员自发性气胸一例［J］.中华航空航天医学杂志，2004，15（2）：109．

3 黄献章，张延玲，李燕玉. 飞行人员特发性血气胸一例报告［J］.空军总医院学报，1991，7（3）：186.

4 王宝生，于振凌. 治愈飞行员自发性气胸1例［J］. 航空军医，2000，28（4）：153.

5 付兆君，徐先荣，王勇，等．85例歼击机飞行员呼吸系统住院疾病谱分析［J］. 空军总医院学报，2008，24（1）：5-7．

6 吕慧. 飞行学员自发性气胸四例［J］. 中华航空航天医学杂志，2006，17（2）：149.

7 谢刚．胸腔镜治疗自发性气胸64例临床体会［J］.当代医学，2012，18（36）：75-76．

8 张成作，李炎，王程，等．初探硬质胸腔镜技术早期干预自发性气胸的临床效果［J］.中外医疗，2009，28（5）：12-13．

9 Rayman R， Hastings J， Kruyer W， et al. Clinical aviation medicine［M］. 3rd ed. USA：Castle Connolly Graduate Medical Publishing，2000： 14-16.

10 中国人民解放军空军（命令）. 中国人民解放军空军飞行人员体格检查标准［S］. ［1996］3号.

11 刘福祥．飞行人员疾病诊疗规范［M］.北京：人民军医出版社，2007：441-442．

12 USAF. Air force waiver guide［S］. 2012.