胃小弯延长新方法用于食管癌手术效果观察

王健 王正 杨林

深圳市人民医院（暨南大学第二临床学院），广东深圳 518020

针对高位食管癌，要求进行胃食管主动脉弓上吻合或者颈部吻合，这时，胃的长度影响着手术进度和成功[1-2]。手术过程中将胃大小弯常规处理，由于其解剖特点，胃小弯侧长度决定胃长度。如果手术中出现胃长度与要求不相吻合时，正确合理的胃小弯延长方法可以为实施胃食管吻合创造满意的条件[3]。为探讨食管癌手术中胃小弯延长新方法的效果，该院自2009年1月—2012年1月，将改进方法用于胃长度不符的患者以进行小弯处理延长，总共32例，临床效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将在该院进行食管癌手术过程中实施胃食管主动脉弓上吻合或者颈部吻合的病人随机抽取364例，男266例，女98例，包括需要进行胃小弯延长处理43例，男38例 （88.37%），女5例（11.62%），年龄介于35～70岁之间，平均年龄55.12岁，实施常规处理法即常规组。2011年1月—2012年1月总共收治采用相同治疗方法的食管癌病人236例，男189例，女47例，其中需要进行胃小弯处理延长41例，男23例，女17例，年龄介于35～75岁，平均年龄56.15岁，这些患者运用改进方法处理胃小弯即改进组。

该组中胸中段食管癌有14例，胸下段食管癌9例，胸上段食管癌8例，进行胃食管主动脉弓上吻合有10例。

1.2 常规胃小弯延长方法

通过胃常规处理，仍然发现胃长度条件不符合者，手术过程中胃小弯侧与胃大弯相距约7～8 cm呈V字形进行全层切开，胃小弯拉直后将延长，最后缝合切口将胃做成管型胃。

1.3 改进胃小弯延长方法

手术过程中胃小弯侧沿和胃长轴的垂直方向取切口约5 cm左右，作为浆肌层，切开后因为粘膜下层和肌层中间的结缔组织较疏松。粘膜可能顺着切口彭出，这时要仔细将粘膜下层作潜行分离使胃小弯松解，手术过程中要密切注意粘膜下层的血管网，要尽量避免血管和胃粘膜损伤，使胃粘膜与膜下血管网保持的较完整[4-5]。要充分将小出血点止血，最后将浆肌层纵向间断缝合1层即可，延长胃小弯。

1.4 统计方法

采用SPSS17.0软件进行处理，计数资料以（%）表示，通过x2检验进行组间比较。

2 结果

常规组与改进组病例的术后并发症发生率明显不同，差异有统计学意义(P<0.01)，见表 1。

表1 两种胃小弯延长法术后并发症发生率情况对照[n(%)]

3 讨论

食管癌在中期以前应积极采取手术治疗。由于胃的特殊解剖特征，长久以来医师将其作为食管癌手术中代食管器官[6-7]。但是，手术过程中经常出现胃容积过小的问题，在充分的游离之后依然不能达到胃食管吻合状态，特别是食管中段癌，很多病例需要主动脉弓上吻合，少数病例需要做胸膜顶甚至颈部吻合，这就需要考虑术中胃延长问题[8]。胃大小弯侧都有很完整的血管弓，其分支较多，两侧血管的分支存在丰富吻合支。由于胃壁肌层厚，内部有多层的毛细血管网，并且相互之间存在丰富吻合支，胃的血液运行丰富。很多医师认为即便手术过程中仅一侧血管弓保留，依然可以保证无障碍胃的血液运行。以往通常对胃小弯侧血管弓不考虑，并将小弯侧全层进行V字切断缝合达到胃延长的目的。

该研究中常规术后吻合口狭窄和胃排空障碍发生率均较高,原因为此种方法均采用了高位(颈部或主动脉弓上)胃食管吻合；在术后返流方面两种方法并没有明显差别,表示反流并发症与局部血运没有明显关系。吻合口瘘及胃穿孔的原因与胃壁血运破坏重,术后局部血运障碍有关,尤其与胃黏膜血运差有直接关系。

通过总结文献，并且与该院现实的工作实践相结合，认真观察术后产生的几种并发症。对以上并发症的发生情况详细观察后，发现常规胃小弯延长法的操作中存在很多弊端，近20年来国内文献报道中口瘘发生概率为12.1%～32.0%，死亡率40%～60%。常规中与改进组的术后吻合口较狭窄和胃排空障碍的发生率较高[9-10]。发生的原因是两组治疗方法运用高位的胃食管吻合，这与文献报道相一致。关于术后返流，两组的方法中没有出现较明显差别，从而证明反流并发症与局部血运不存在相互联系。吻合口瘘和胃穿孔的发生是由于胃壁血运遭到破坏以及术后局部血液运行的障碍所引起。大家都了解切除消化道重建之后，切口愈合的重点是黏膜愈合改进方法不会使胃小弯侧黏膜下的血液运行被破坏，保持胃粘膜的血运完整性。所以胃壁切口和吻合口在愈合时保持粘膜局部通畅，不会出现血运重建的过程。所以吻合口的粘膜愈合时间决定了吻合狭窄、胃梗阻等发生的概率，其愈合时间越短，这些并发症发生概率越小。经过分析，主要是因为粘膜的局部完整得以保障。

在实践过程中以下工作对临床医师非常重要：①手术前的资料采集食管癌手术过程复杂，时间长，会影响病人心肺功能，重建消化道后长时间营养支持，会干扰术后病人生理，影响着吻合口愈合。术前首先要详细清楚病人病史，对可能存在的影响因素作辅助检查。②手术过程中先处理胃和周围脏器的黏连，这样可以排除黏连因素引发的胃长度不够。分离时谨记处理胃表面的膜样纤维黏连,使被黏连的胃体充分松解,才可以准确切判断胃的长短。

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