肱骨近端骨折术后影响功能恢复的原因分析

郑 鸿 何 冰 谭宏昌 钟 环 陈继铭

1广东医学院附属医院骨外科，广东湛江 524001;2.广东医学院附属医院护理部，广东湛江 524001

肱骨近端骨折是临床上常见的一种骨折，肱骨近端锁定钢板内固定治疗是较为常用的治疗方法[1-2]。术后肩关节功能恢复受到患者和骨折的多种因素影响[3]，目前主要针对预后因素的报道还较少。为探讨锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折术后肩关节功能恢复的可能影响因素，该院对2007年1月—2010年12月收治的资料完整的163例肱骨近端骨折患者 （均采用肱骨近端锁定钢板内固定）进行回顾性分析，对影响肩关节功能预后因素进行分析，为早期、客观地估计预后和提出改善措施提供依据。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例纳入标准：①新鲜肱骨近端骨折，受伤至手术时间≤7 d；②临床及影像学诊断的肱骨近端骨折；③骨折手术均采用巩固近端锁定钢板固定；④术后骨折一期愈合。病例排除标准：①病理性骨折；②合并其他部位骨折或创伤；③术后内固定失效。

该研究共纳入 163例，年龄 15～76岁，平均 51.5岁；男 97例，女66例。骨折按Neer分型[4]：一部分骨折6例；二部分骨折87例，三部分骨折55例，四部分骨折15例。合并肩关节脱位8例，腋神经损伤3例，其他部位骨折21例。合并原发性高血压、糖尿病等内科疾病8例。术后常规检查骨密度、X线片评价复位情况等。

1.2 方法

患者取仰卧位，三角肌胸肌入路。对于存在大小结节骨折的患者，以5号缝线经过肩袖止点缝合后牵引，协助骨折复位。透视下复位骨折，尽量恢复正常颈干角、肱骨头后倾角度以及大小结节的解剖位置，锁定钢板放置于结节间沟外侧，打入锁定螺钉完成锁定固定。根据骨折的稳定程度和愈合情况，尽早开始被动和主动功能锻炼。

1.3 功能评价标准

在随访时都采用美国肩肘外科医师协会评分(ASES)[5]：满分100分，其中疼痛50分，日常生活能力50分。优90～100分，良80～89 分，可 70～79 分，差<70 分。

1.4 数据采集

记录患者性别、年龄、受伤至手术时间、骨折类型、骨密度、复位质量、内固定取出时间、术后开始功能锻炼时间。分析术后肩关节功能恢复的影响因素。

1.5 统计方法

应用SPSS 13.0统计学软件，对其进行单因素分析，采用x2检验，然后将单因素分析差异有统计学意义的自变量带入二分类Logistic回归模型进行多因素分析。

2 结果

对该组患者经18～36个月的随访，ASES评分平均为82.1分(36.7～100.0分)。对影响肩关节功能预后的Logistic回归分析结果显示：肩关节功能预后与性别、年龄、骨折分型、骨密度T值、复位质量呈显著性相关，在该研究中，一、二部分骨折患者中，肩关节功能ASES评分优良率为77.4%，而在三、四部分骨折患者中，肩关节功能ASES评分优良率为47.1%，差异有统计学意义。见表1。

表1 影响肱骨近端骨折肩关节功能恢复的因素分析

3 讨论

预测最终疗效是患者和医生最迫切关心的问题之一，因其由多个因素共同决定，要做到早期和客观的预测是很困难的[6]。为此，常用多个预后因素来预测最终结果。但是，目前的研究主要集中于各种治疗方法的评价与比较，试图说明各种方法的优、缺点，但最佳策略仍未达成共识。主要针对肱骨近端骨折预后因素的报道还较少，而且常见采用可信度和科学论证强度较低的单因素分析方法。

在该研究中，考虑了多项有可能导致股骨头坏死的因素，如性别、年龄、受伤至手术时间、骨折类型、骨密度、复位质量、内固定取出时间、术后开始锻炼时间等。通过多因素Logistic回归分析，股骨头坏死发生与性别、年龄，骨折分型，骨密度T值、复位质量呈显著相关。

3.1 骨折分型的影响

有研究指出，骨折类型与肱骨近端骨折预后呈现显著相关关系，因而被认为是影响肩关节功能的重要因素[7]。该研究结果显示一、二部分骨折与三、四部分骨折的预后优良率差异有统计学意义，提示骨折类型与影响肩关节功能恢复密切相关，直接决定骨折的预后。三、四部分骨折较差的预后也提示，人工关节置换可能是一种更为理想的治疗方式。

3.2 复位质量的影响

骨折端的复位质量对骨折后血运重建有较大影响。骨折端复位不良、将使残留的血管扭曲，从而影响肱骨头颈血运。有研究指出，任何不良的骨折复位都会使骨折不愈合的发生率增加[8]。目前大多数学者提出，对于肱骨近端骨折，应尽可能达到解剖复位，以最大程度获得骨折血运重建的可能性，促进骨折愈合。该研究显示，复位质量满意与复位质量不满意的肩关节功能ASES评分优良率差异有统计学意义，结果提示，在该院所能控制的因素当中骨折复位质量对于预后的影响最为重要。

3.3 性别、年龄与骨密度的影响

该研究显示女性比男性肩关节功能ASES评分优良率更低，此外，骨密度也可影响预后。笔者分析，其实这两项变量可归纳为骨密度一项，因为女性在绝经期后多数存在骨密度下降，甚至骨质疏松。而骨密度才是真正影响预后的因素。另外，患者年龄<40岁与40～60岁组的预后均优于>60岁组。笔者分析认为，这可能与老年人骨密度降低，骨质疏松有较大关系。而较低的骨密度反映了患者骨折端骨量明显减少的情况，这会使内固定物对骨折的把持作用降低，轴向抗压作用减弱，导致局部短缩的发生，进而可能影响肱骨骨折的血液供应。所以，评估患者个体骨折风险,及时给予临床干预以期降低骨质疏松骨折发生风险至关重要[9]。

4 结语

骨折类型是影响预后较为重要的因素，在骨折后可控制的因素中骨折复位质量最为重要，应尽量达到解剖复位，必要时须行开放复位。对于三、四部分等严重肱骨近端骨折，和由各种因素引起的骨密度下降（骨质疏松）患者，关节置换可能是一种更为理想的治疗方式。

[1]李路平，何耀文，任意平，等.小切口锁定加压钢板治疗老年人肱骨近端骨折[J].中华创伤骨科杂志，2012（14）：353-354.

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