PsICC导管留置问题在长期化疗患者中的临床管理研究

成 芳 冯 萍

1.山东省东营市东营区人民医院,山东东营 257000；2.滨州医学院附属医院,山东滨州 256600

长期化疗的患者需要反复浅静脉穿刺输液给药，长时期的输液使得血管的弹性降低、血管逐渐变细，药物容易外渗，再加上化疗药物对身体正常组织的破坏，严重影响了患者的救治质量[1]。因此，临床上PICC导管的应用解决了长期化疗患者的输液之苦。但PICC导也有其应用复杂性[2]，如果管理不到位，处理不得当，也可造成严重并发症，增加患者的痛苦，甚至影响治疗效果。为探讨留置PICC导管的管理方案，以降低不良反应发生率，提高患者的生存质量，该研究回顾性分析2008年1月—2012年12月期间入住该院长期化疗的患者120例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析观察入住该院长期化疗的120例患者，其中2008—2010年期间为对照组65例，2011年以后的患者65例为观察组，对照组中男 35例，女30例，平均年龄（55±12）岁，其中肺癌12例，胃癌20例，肝癌10例，乳腺癌9例，恶性淋巴瘤6例，白血病3例，宫颈癌5例；观察组中男33例，女32例，平均年龄（54±10）岁，其中肺癌 14例，胃癌 19例，肝癌 12例，乳腺癌10例，恶性淋巴瘤5例，白血病2例，宫颈癌3例，两组在年龄、性别、疾病种类以及化疗周期上差异无统计学意义，所有病例均经确诊为血液肿瘤患者，所有患者均适用于PICC导管的应用。

1.2 输液治疗

所有患者均选用三向瓣膜式PICC单腔导管，穿刺时一定要严格无菌操作。检查拟穿刺部位血管充盈程度，询问患者有无凝血功能异常,查阅病历以排除患者血小板计数异常及凝血功能障碍。选取穿刺部位，贵要静脉：直、短、静脉瓣较少。因90%的PICC放置于贵要静脉，是首先考虑的穿刺静脉。对照组中，右上肢置管32例，左上肢置管33例。观察组中，右上肢置管 30例，左上肢置管35例。导管留置时间，对照组30～200 d,平均（150±23）d，观察组（45～190）d，平均（175±40）d。输液药物有葡萄糖、生理盐水、高营养液、化疗药物如5-氟尿嘧啶、长春瑞滨、吉西他滨、顺铂、艾素等。

1.3 PICC导管的管理

1.3.1 传统管理 对照组实施的传统护理方案，操作人员严格执行无菌操作技术，操作者置管技术应熟练，确保一次性穿刺成功，密切注意患者基本体征变化，穿刺部位的异常表现，有无红、肿、热痛等炎症。在导管留置期间，指导病人正确洗澡 ,保持良好个人卫生，定期进行消毒以及穿刺手臂的安全放置，小心导管的移位。在每次输液后，要认真的进行清管、封管，保持无菌。

1.3.2 加强管理 置管前对患者进行心理指导，并有负责人对患者进行PICC导管应用做讲解，让患者充分配合。在住院期间，由责任人对导管的管理对患者及家属进行详细讲解，特别是出现异常及发生并发症时，该采取什么措施，减少最小的损害。

1.3.2.1 导管堵塞 PICC导管滴注变慢的原因主要有两个方面，一是血液堵塞，一般用溶栓药物疏通就可以了。有时候由于患者的肢体状态不利于液体的输送，造成药物滴注速度过慢，有些药物在管内结晶沉淀造成堵塞，这种就是药物堵塞，目前没有好的方法，一般只能重新插管。临床上，导管堵塞12 h之内疏通最好，时间越短越好[3-4]。穿刺成功后立即用肝素封管，预防管腔内血栓形成。嘱患者置管侧肢体进行适度活动，避免长时间压迫置管侧肢体。注意药物配伍，减少浑浊药物的输注，粘滞度高的药物一定要彻底冲管，以免致使导管堵塞。

1.3.2.2 导管脱落与移位 导管脱出包括两种情况：一种为完全脱出，即PICC导管末端完全从穿刺点脱离患者身体，需重新置管；另一种为不完全脱出，是指PICC导管部分脱出，在导管未被污染的情况下剪短多余导管，重新更换连接器后可继续使用[5]。在置管期间，避免过度活动，牵动导管的移位，妥善保护敷贴，有松动时及时更换。在穿刺过程中如果护士感到有阻力、患者自感不适、导管出现弯曲打折、无法抽到回血，就有可能发生导管异位。为避免这种情况发生，穿刺前应准确测量和修剪导管，防止误差。

1.3.2.3 穿刺处感染 合理的更换敷料时间是首要保证[6-7]。穿刺点局部炎性表现甚至化脓。按照医院PICC换药标准进行常规消毒，用棉质敷料贴敷，1次/d，增加了换药的频率。棉质敷料能增加透气性，保持穿刺针眼干燥。医护人员应注意穿刺口，一旦发现有红肿、疼痛甚至出现脓性分泌物时，一定要及时换药、换敷料。医护人员一定要严格无菌技术操作，严格物品的管理。在病人置管过程中要派专人维护。

1.3.2.4 院外留置处理 出院时，嘱托患者导管留置的用途，交代患者置管的上肢的注意事项，无负重，无水浸，及时更换敷料，定期冲管，保护好导管。观察穿刺部位的情况，有异常时及时与医院联系。责任护士也定期随访询问。

1.4 应用评价

该文就对PICC导管的管理情况，分析并发症情况（导管堵塞、移位或脱落、穿刺口感染）；以及导管的使用寿命，患者PICC导管相关知识知晓率，患者的满意度调查。

1.5 统计方法

采用SPSS16.0统计学软件分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用率表示，进行 x2检验。

2 结果

两组患者PICC导管的应用比较分析，观察组的并发症发生率明显低于对照组，导管的使用寿命明显长，对照组（1150±23）d，观察组（175±40）d,两组比较（t=4.37，P＜0.05），在患者对疾病用于PICC导管知识的知晓率和对护理管理的满意度较高，见表1。

3 讨论

PICC是一种经肘前静脉置入中心静脉的导管，可较长时间留置，用于输液、输血、取血等。具有防止回血、进气，使用安全、操作快捷、维修简便等优点，可以消除反复静脉穿刺的痛苦，有效保护外周静脉，应用上不会影响肢体活动，日常生活也不受影响，大幅度提高患者的生活质量。

肿瘤患者需要长期化疗，行PICC化疗，PICC导管的应用等于给病人建立了一条生命通道，确保输液安全，帮助病人轻松完成各项静脉输液治疗，大幅度提高患者生活、治疗质量。有效的减少了反复穿刺的痛苦，PICC较深静脉穿刺简便、安全，穿刺成功率高，肿瘤化疗患者应用PICC后可减少频繁穿刺所致的局部出血和感染，减少静脉炎的发生率，避免刺激物外渗导致的严重后果，为患者提提供长期治疗和营养的途径。临床上常用的PICC导管多采用医用高等级硅胶材料，导管非常柔软，不管是穿刺过程中还是长期留置时，都不会损伤血管内膜，降低静脉炎或血栓形成的可能，更不会造成血管壁穿透[8]。PICC导管的维护主要是包括更换PICC穿刺点处的敷料，更换导管的肝素帽以及冲洗PICC导管[9]。目的是预防导管的感染，保持导管通畅，如上文所说的加强管理。

表1 两组患者PICC导管应用情况比较

当病人完成该阶段治疗回家休养时，需对此管加强护理。在PICC导管置管留置期间，各种静脉治疗药物，都可以通过导管输入，从而大大降低因反复穿刺或药物刺激造成对血管的损伤，确保输液安全；同时显著地提高患者的生活质量。穿刺前认真评估患者双上肢穿刺部位情况（首选右侧上肢），包括血管走向、弹性、静脉瓣及皮肤状况等。穿刺时注意动作轻柔，避免穿刺针的外套管卷边及损伤血管壁内膜层，如果一次穿刺不成功不可在皮下反复找血管。选择合适的病人及穿刺前全面的评估。做好病人的心理护理，消除紧张情绪，配合操作顺利完成。医护人员要严格遵守封管原则，掌握药物配伍禁忌并要有精湛的操作技术。对免疫力低下的患者应严密观察[10]。

在该研究中，对照组中，导管堵塞的原因主要是患者置管肢体的摆放和冲关不彻底造成的，这与医护人员的责任心有很大的关系，医护对导管的管理及对患者的教育不到位。对照组中的移位主要是因为活动度过大，穿刺口的感染主要是因为敷料换药不及时，不注意卫生。观察组患者中，有1例因为天热出汗而没有及时更换敷料而造成感染，1例的导管堵塞是因为患者的血液较稠，加上药物的沉淀而致。因此，加强对PICC导管应用的护理，特别是在置管时，患者应注意保护导管，避免感染和导管损伤，下一步治疗提供更有利的机会，赢得抢救时机值得推广。而护理人员则要掌握PICC置管技术并能熟练操作及应对PICC的常见并发症，重视对PICC导管的加强管理，可以有效延长导管的使用寿命，提高患者应用PICC导管化疗的价值。

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