深圳市流动人口肺结核耐药情况及相关因素分析

管红云 杨应周 谭卫国 吴清芳 车晓玲

·论 著 ·

深圳市流动人口肺结核耐药情况及相关因素分析

管红云 杨应周 谭卫国 吴清芳 车晓玲

目的 了解深圳市流动人口肺结核耐药情况及主要影响因素，为完善流动人口结核病防控策略提供科学依据。方法 将深圳市2010年确诊登记的682例流动人口痰培养阳性肺结核患者（初治595例，复治87例）作为研究对象，进行菌种鉴定和4种一线抗结核药物敏感性试验；并通过现场问卷调查收集相关信息，采取logistic回归分析获得流动人口肺结核患者耐药的主要影响因素。结果 682例结核分枝杆菌感染的流动人口涂阳肺结核患者中，总耐药率为17.74%（121/682），其中初治耐药率15.29%（91/595），复治耐药率34.48%（30/87）；耐多药率为5.87%（40/682），其中初治耐多药率4.20%（25/595），复治耐多药率17.24%（15/87）；单耐药率为9.24% （63/682）；多耐药率为2.64%（18/682）。4种药物的耐药率顺位依次是链霉素、异烟肼、利福平和乙胺丁醇。复治患者的耐药率显著高于初治患者（χ2=19.15，P＜0.01）。多因素logistic回归分析显示，女性（OR=1.623，95%CI= 1.023～2.598，P＜0.05）、复治患者（OR=3.648，95%CI=2.133～6.237，P＜0.01）和有中断治疗史的患者（OR= 2.847，95%CI=1.718～4.718，P＜0.01）与耐药性之间存在相关性，差异有统计学意义。结论 深圳市流动人口肺结核总体耐药率和耐多药率相对较高，女性、复治化疗史和初治中断治疗是流动人口耐药肺结核的主要影响因素。

结核，肺； 抗药性，细菌； 居住流动性； 深圳市

目前我国经济转型时期的大规模人口流动是导致结核病疫情下降缓慢的重要原因。2010年第6次人口普查显示，深圳市常住人口1035.79万，其中77%是非户籍人口［1］。流动人口具有流动性强，结核病患病率高和患病后治疗管理困难等特点［2］。我市实验室确诊的耐多药结核病患者中，流动人口高达90%以上，可见我市耐药结核病疫情的控制主要取决于流动人口耐药结核病疫情的控制。鉴于此，笔者以2010年深圳市耐药监测资料为基础，对深圳市流动人口肺结核耐药情况及主要影响因素进行分析，为完善流动人口结核病防控策略提供科学依据。

资料和方法

一、资料来源

2010年深圳市结核病耐药监测资料和问卷调查信息资料。

二、研究对象

2010年深圳市各区慢性病防治院确诊登记的796例流动人口（非深圳户籍人口）涂阳肺结核患者，其中痰培养阳性693例（87.06%），培养阴性95例（11.93%），污染8例（1.01%）。对693例痰培养阳性菌株进行菌种鉴定和药物敏感性试验，3例发生污染；其余690例经菌株鉴定，682例（98.84%）为结核分枝杆菌，8例（1.16%）为非结核分枝杆菌。因此，本研究最终获得结核分枝杆菌菌株者682例。

682例研究对象中，男性399例（占58.50%），女性283例（占41.50%）；平均年龄（30.73±9.86）岁。40岁以下557例（占81.67%），40岁及以上125例（占18.33%）；汉族631例（占92.52%），其他民族51例（占7.48%）；外来务工人员377例（占55.28%），待业和（或）下岗人员91例（占13.34%），其他214例（占31.38%）；未婚284例（占41.64%），已婚386例（占56.60%），其他12例（占1.76%）；初治595例（占87.24%），复治87例（占12.76%）；521例（占76.39%）在深圳居住时间超过1年，161例（占23.61%）在深圳居住时间不足1年；自费治疗患者575例（占84.31%），有医疗保险的患者107例（占15.69%）。

三、研究方法

1.实验室检查：深圳市各区慢性病防治院进行痰涂片和培养，痰培养阳性菌株每周由专人专车送达深圳市慢性病防治中心，进行菌株鉴定和药物敏感性试验。涂片、培养和菌种鉴定方法按照中国防痨协会《结核病诊断细菌学检验规程》进行，药物敏感性试验采用世界卫生组织（WHO）、国际防痨和肺部疾病联合会（IUATLD）《结核病耐药监测指南》推荐的比例法，选择治疗前首次分离培养阳性的菌株进行药物敏感性试验。

2.问卷调查：采用问卷调查的方式，对全部研究对象按拟定的耐药监测调查问卷进行调查，调查内容包括性别、年龄、民族、职业、是否外来劳务工、婚姻、文化程度、在深圳居住时间、医疗保险、治疗史、既往病史、治疗经过等。调查人员接受集中培训，现场问卷调查完成后，质控人员及时进行复核。

3.质量控制：实验室按照WHO、IUATLD《结核病耐药监测指南》进行室内和室间质控，问卷调查资料和药物敏感性试验资料由专人进行双录入，并进行现场核对和逻辑核查。

四、统计学分析

采用EpiData 3.1软件建立数据库，SPSS 13.0软件进行统计学处理，分类变量的组间比较采取χ2检验，将单因素分析筛选得到的有意义变量引入非条件logistic回归模型（后退逐步法）进行多因素分析。检验水准α=0.05。

结 果

一、耐药类型

682例流动人口肺结核患者的总耐药率为17.74% （121/682），其中初治耐药率15.29%（91/595），复治耐药率34.48%（30/87）；耐多药率为5.87% （40/682），其中初治耐多药率4.20%（25/595），复治耐多药率17.24%（15/87）；单耐药率为9.24% （63/682），其中初治单耐药率8.57%（51/595），复治单耐药率13.79%（12/87）；多耐药率为2.64% （18/682），其中初治多耐药率2.52%（15/595），复治多耐药率3.45%（3/87）。4种药物的耐药率顺位依次是链霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇（表1）。

二、耐药单因素分析

将各相关因素与耐药性进行单因素分析，结果显示：女性的总耐药率（24.73%）明显高于男性（12.78%），差异有显著统计学意义（P＜0.01）；但两者的耐多药率差异并无统计学意义（P＞0.05）；30～岁年龄组的耐药率和耐多药率最高，不同年龄组的耐药率和耐多药率差异均有统计学意义（P＜0.05）；外来劳务工者的耐多药率明显高于非外来劳务工者（P＜0.05），但两者之间的总耐药率差异无统计学意义（P＞0.05）；复治患者的耐药率和耐多药率均显著高于初治患者（P＜0.01）；有中断治疗史的患者耐药率和耐多药率均显著高于无中断治疗史的患者（P＜0.05）。相关分析结果见表2。

三、耐药多因素分析

以患者是否耐药为应变量，以性别、年龄、是否外来劳务工、在深圳居住时间、婚姻状况、文化程度、医疗保险、治疗史和中断治疗史等进行多因素非条件logistic回归分析。由于部分变量间存在较强的相关性，采用逐步后退法筛选影响因素。结果显示，女性（OR=1.623，95%CI=1.023～2.598，P＜0.05）、复治化疗史（OR=3.648，95%CI=2.133～6.237，P＜0.01）和有中断治疗史的患者（OR= 2.847，95%CI=1.718～4.718，P＜0.01）与耐药性之间存在相关性，差异均有统计学意义。说明女性、复治化疗史和初治中断治疗是耐药的主要影响因素（表3）。

表1 流动人口初、复治涂阳肺结核患者耐药情况

表2 流动人口肺结核耐药相关因素分析比较

续表2

表3 流动人口肺结核患者耐药影响因素的多因素分析

讨 论

结核病是当前仅次于HIV感染和（或）AIDS的第二大危及人类生命的杀手，耐药结核病尤其是耐多药结核病的出现使得结核病流行态势更为严峻。流动人口和移民问题常与耐药肺结核相关，由于来自低收入国家移民的大量涌入，一些发达国家也出现了耐药结核病近期传播上升的趋势［3］。

本研究结果显示，深圳市流动人口肺结核总耐药率达到17.74%，耐多药率为5.87%，明显低于全国基线调查结果（总耐药率为37.79%，总耐多药率8.32%）［4］，但耐多药率仍然高于全球平均水平［5］（耐多药率5.3%）。深圳市流动人口与户籍人口之间的耐药率基本接近，但流动人口的耐多药率明显高于户籍人口［6］。深圳市流动人口耐药率和耐多药率接近 上 海市［7-8］，但 明 显 低 于 宁 波 市［9］和滨 州市［10］。一旦流动人口患耐药结核病，由于其流动性大、管理困难，容易导致治疗不彻底，更增加了耐药结核分枝杆菌菌株传播的机会，因此流动人口耐药结核病是我市耐药结核病控制的重点和难点。

我市流动人口涂阳肺结核患者的平均年龄30.73岁，40岁以下的比例高达81.67%（557/682），实验室确诊耐药的流动人口肺结核患者中，40岁以下的比例达到85.12%（103/121），可见流动人口耐药结核病主要侵袭对象是流动人口中的劳动力人群，与范永德等［11］研究结果基本一致。另外，68.62% （468/682）的流动人口患者的职业是外来务工人员或待业或下岗人员，外来务工人员患者的耐多药率明显高于非外来劳务工人员患者，这部分人在确诊耐药肺结核后，往往面临着失业、丧失经济来源的窘境，即使继续工作，也因收入低而无法坚持长达2年的治疗，严重影响了治疗效果。

调查发现，流动人口患者的年龄、性别与耐药之间存在一些相关性，与相关报道一致［4，11-12］。我市流动人口耐药患者中，女性的总耐药率（24.73%）明显高于男性（12.78%），多因素分析显示，女性是耐药结核病的影响因素之一，与全国结核病耐药性基线调查一致［4］。究其原因，可能与女性经济地位、患病后的就诊条件有关［13］；30～岁年龄组的耐药率和耐多药率最高，不同年龄组的耐药率和耐多药率差异均有显著统计学意义，与李辉等［14］报道的＜20岁和≥40岁2个年龄段涂阳肺结核患者总耐药率较高不一致。

多因素分析显示，复治患者的耐药率和耐多药率均显著高于初治患者，复治患者发生耐药的危险性是初治患者的3.648倍；有中断治疗史的患者耐药率和耐多药率均显著高于无中断治疗史的患者，有中断治疗史者发生耐药的危险性是无中断治疗史患者的2.847倍，与国内相关文献报道［15-17］一致，说明我市流动人口结核病防治工作中的化疗质量、督导管理、患者治疗依从性、是否存在中断治疗等方面还存在一些薄弱环节，需要进一步强化。

复治肺结核患者对异烟肼、利福平、乙胺丁醇和链霉素的耐药率分别达到了24.14%、18.39%、6.90%和19.54%。我国目前推行的复治肺结核的化疗方案也正好包括上述4种一线抗结核药物，如此高的耐药率严重影响了复治肺结核的化疗效果，也是产生耐药结核病和耐多药结核病的重要原因之一，因此建议加强新药研发和临床研究，进一步优化复治肺结核的化疗方案。

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Prevalence and risk factors of drug-resistant tuberculosis among floating population in Shenzhen

GUAN Hong-yun，YANG Ying-zhou，TAN Wei-guo，WU Qing-fang，CHE Xiao-ling. Shenzhen Center for Chronic Disease Control，Shenzhen 518020，China

YANG Ying-zhou，Email：szyyz@china.com

Objective To understand the prevalence and risk factors of drug resistant tuberculosis among floating population in Shenzhen，and provide scientific evidence for TB control.Methods Six hundred and eighty two cases of the sputum culture positive tuberculosis registered in 2010 among floating population were enrolled，the number of the initial patients and retreatment patients was 595 and 87 respectively.Species identification and drug sensitivity tests were performed，basic information were collected by questionnaire survey，multivariable logistic regression analysis was performed to determine the relevance between risk factors and drug resistance.Results Among the 682 patients enrolled in the study，the overall drug resistance rate was 17.74%（121/682），the rates of initial and acquired drug resistance were 15.29%（91/595）and 34.48%（30/87）respectively；the overall multidrugresistance rates were 5.87%（40/682），4.20%（25/595）and 17.24%（15/87）for initial and acquired multidrug-resistance respectively；the rate of the resistance to any single drug was 9.24%（63/682）；and the rate of resistance to one or more anti-tuberculosis drugs was 2.64%（18/682）.The highest drug resistance rate was from S，followed with H，R and E.The drug resistance rate of retreatment patients was significantly higher than that of the initial patients（χ2=19.15，P＜0.01）.Multivariate analysis showed that women（OR=1.623，95%CI=1.023-2.598，P＜0.05），retreatment pulmonary tuberculosis（OR=3.648，95%CI=2.133-6.237，P＜0.01）and treatment interruption（OR=2.847，95%CI=1.718-4.718，P＜0.01）were significantly correlated to the drug resistance. Conclusion The prevalence of drug resistance tuberculosis among floating population in Shenzhen was relatively high.Women，retreatment pulmonary tuberculosis and treatment interruption were the main influencing factors associated with drug resistance.

Tuberculosis，pulmonary； Drug resistance，bacterial； Residential mobility； Shenzhen city

2013-06-06）

（本文编辑：薛爱华）

“十二五”国家科技重大专项（2012ZX10004903）；深圳市科技计划项目（201203112）

518020深圳市慢性病防治中心

杨应周，Email：szyyz@china.com