国内外医务人员结核感染控制现状的比较研究

耿梦杰 宋渝丹 赵飞 郭晖 胡冬梅 李萌 熊勇超 侯月云 成君 何广学

·论 著 ·

国内外医务人员结核感染控制现状的比较研究

耿梦杰 宋渝丹 赵飞 郭晖 胡冬梅 李萌 熊勇超 侯月云 成君 何广学

目的 了解中国和其他国家医疗卫生机构结核感染控制现状，以及医务人员结核感染和患病情况，吸取国外结核感染控制经验，探索中国目前结核感染控制的优势与不足，为加强医务人员结核感染控制工作提供理论依据。方法 根据中国结核病预防控制中心关于结核感染控制的相关课题和研究结果，结合从万方数据库、中国知网、Pub Med中检索到的1995—2012年国内外关于医疗卫生机构结核感染控制现状及医务人员结核感染和患病情况的30篇科学性较强的相关文献，对其进行综合比较分析。结果 中国1/2以上的医疗卫生机构未实施全面的结核感染控制措施，医务人员结核分枝杆菌感染率在50%～70%之间，结核病年患病率在415/10万～2240/10万之间，与秘鲁、泰国、越南、巴西等中低收入国家医务人员结核分枝杆菌41%～72%的感染率、558/10万～6000/10万的结核病患病率接近，高于美国、加拿大、澳大利亚等高收入国家的1.2%～50%的结核分枝杆菌感染率。结论 中国医疗卫生机构结核感染控制工作较为薄弱，医务人员结核感染患病情况与中低收入国家接近，较发达国家更为严重，医疗卫生机构结核感染控制工作需要加强。

结核/预防和控制； 疾病传播，病人至卫生人员/预防和控制； 对比研究

结核病是由结核分枝杆菌引起的主要通过呼吸道传播的传染性疾病，因此控制传播与感染十分困难，切断传播途径、加强感染控制工作是控制结核病传播的关键措施之一［1］。一些研究表明，广大医务人员、结核病防治人员处于感染结核的高风险环境，医务人员的结核分枝杆菌感染率和结核病患病率明显高于一般人群［2］。我国结核感染控制还处于起步阶段，大部分医疗卫生机构结核病感染控制工作存在一些问题，诸如缺少分诊、隔离患者措施，建筑布局相对不合理，消毒及个人防护不到位［3］等。因此，加强医疗卫生机构结核病感染控制工作、预防医务人员感染结核病至关重要。笔者通过对比国内与国外医务人员结核分枝杆菌感染、结核病患病情况和感染控制现状，总结我国感染控制存在的不足之处及国外的感染控制经验，为进一步改善感染控制现状和制定结核病感染控制政策提供参考依据。

材料和方法

归纳本中心中美结核病感染控制合作项目、中国全球基金结核病项目和中国卫生部-梅琳达·比尔和盖茨基金会结核病防治项目中关于结核感染控制的研究结果，通过万方中文文献数据库、万方英文文献数据库、中国知网及Pub Med数据库检索查阅国内关于结核病感染控制的有关文献，了解其他国家关于结核病感染控制的研究和工作情况，检索情况见表1。

对搜集的文献进行进一步的筛选清理，排除与医疗卫生机构医务人员结核感染控制无关、相关性较小、内容相近或者提供信息量较小的文章，最后搜集国内外具有代表性的中英文文献共30篇，对这些文献原文进行整理分析。根据结核菌素皮肤测试检测方法和γ干扰素释放试验分析结核分枝杆菌感染情况，并分类比较不同研究报告的结核分枝杆菌感染率、结核病患病率以及结核病感染控制工作情况，获得国内外关于结核病感染控制的区别与差距。

结 果

一、我国医务人员结核分枝杆菌感染和结核病患病及结核病感染控制情况

我国医务人员结核分枝杆菌感染率在50%～70%之间，年均患病率在415/10万～2240/10万之间，1/2以上的医疗卫生机构对结核病感染控制的重视不足，缺少医务人员的岗前培训，消毒通风设施不齐全，个人防护措施不充分，结核病感染控制措施的实施不到位（表2）。

二、其他国家医务人员结核分枝杆菌感染和结核病患病情况及结核病感染控制情况

高收入国家美国、加拿大、法国等较早实施结核病感染控制措施，如设有专门的结核病门诊及分诊制度、配备有负压隔离病房以及机械通风装置、为医务人员提供医用防护口罩等，医务人员结核分枝杆菌感染率在1.2%～50%之间，结核病患病率如葡萄牙为130/10万；中低收入国家如巴西、印度、泰国、越南、马拉维结核分枝杆菌感染率在41%～72%之间，结核病年患病率在558/10万～6000/10万之间；结核病感染控制措施的实施情况各不相同，高收入国家较早实行规范的感染控制措施，相较之下，中低收入国家也一定程度上实施了结核病的感染控制措施，但规范综合程度不足（表3）。

三、国内外结核病感染控制现状的比较

1.医务人员结核分枝杆菌感染率：我国与秘鲁、印度、泰国、巴西、土耳其和越南等国家接近，如巴西一项研究显示其医务人员结核分枝杆菌感染率为63.10%，泰国为63.60%；但显著高于美国、加拿大、法国、葡萄牙等高收入国家，美国、加拿大、澳大利亚这些发达国家结核分枝杆菌感染率于20世纪90年代已经降至33.80%以下。

2.医务人员结核病的患病率：泰国和马拉维明显高于葡萄牙和法国；我国医务人员结核病患病率高于巴西、泰国、葡萄牙和法国等国家，如湖北省广水市24家医疗卫生机构医务人员结核病的患病率为2240/10万［5］，与马拉维医务人员结核病患病率较为接近。

3.医疗卫生机构结核病感染控制措施的实施：马拉维、土耳其、印度和格鲁吉亚等中低收入国家对医疗卫生机构结核病感染控制相关研究较少，秘鲁、巴西、泰国、越南这些中低收入国家医疗卫生机构结核病的感染控制实施不到位，但在个人防护方面，秘鲁、巴西和泰国这几个国家，其医疗卫生机构为医务人员提供有N95口罩，但医务人员的佩戴率不高并且并未进行口罩适合试验；美国、加拿大和西班牙等高收入国家医疗机构实施了包含管理措施、环境工程控制以及个人防护一系列全面的结核病感染控制措施，医务人员结核分枝杆菌感染率和结核病患病率低于中低收入国家。

表1 各数据库文献检索情况

表2 我国医务人员结核分枝杆菌感染患病情况以及医疗卫生机构结核病感染控制情况

表3 其他国家医务人员结核感染患病情况以及医疗卫生机构结核感染患病情况

续表3

讨 论

结核病感染控制是全球结核病控制的一项难题，世界卫生组织于2009年制定了全球结核病感染控制政策，结核病感染控制起步较晚，大部分地区工作还不到位。我国结核病感染控制工作处于起步阶段，如表2所示，医疗卫生机构尚未实施结核病患者的分诊制度，建筑布局不合理，通风条件差，医务人员自我防护意识差，自我防护措施不到位等。与秘鲁、巴西、泰国、马拉维等国家类似，基础比较薄弱，结核病的感染率和患病率较高，还未全面开展规范的结核病感染控制工作，需要指出的是，根据所参考的秘鲁、泰国、巴西的文献，尽管其所调查的医疗卫生机构均为医务人员提供有N95口罩，但是可能由于医务人员佩戴率不高并未做口罩适合试验，导致感染率相对较高［16，21-22，24］。而马来西亚作为发展中国家，结核病的患病率相比其他国家低，一方面可能是由于马来西亚本属结核病中等负担国家，另一方面可能与马来西亚的热带气候条件相关，开放的候诊区、较好的自然通风等［25］。

而美国、加拿大、澳大利亚等高收入国家，经济发达，结核病患者数量远低于中低收入国家，医务人员暴露于结核病患者的概率相对较低，国家对结核病感染控制投入较大、工作开展到位，早在20世纪90年代已经制定了规范的结核病感染控制措施，如设有专门的结核病门诊、建筑布局比较合理、有每小时换气次数（ACH）≥12的负压隔离病房、为医务人员提供医用防护口罩并为其进行适合度检测等，因而医务人员的结核分枝杆菌感染率和结核病患病率较低［18］。一些研究显示，高收入国家结核分枝杆菌感染率中位数为24%（4%～46%）；而中低收入国家结核分枝杆菌感染率中位数为63%（33%～79%），患病率在449.4/10万～5780/10万之间［18］。有报道指出，中低收入国家结核病患病率比高收入国家高3倍［35］。

虽然我国结核病患病率呈逐年下降趋势，死亡率明显降低，但目前我国TB疫情仍很严重。我国感染结核分枝杆菌的人口基数大，患结核病例数居世界第二位［36］。据WHO《2011年全球结核病控制报告》估计，2010年我国结核病发病例数为100万［1］。因而，我国医疗卫生机构医务人员接触结核病患者的机率大，感染风险高。研究结果显示，医务人员结核病感染和患病率明显高于普通人群，但是目前我国缺乏针对结核病的感染控制政策，还没有实施全面的结核病筛查和监督制度，大部分地区还未开展规范的结核病感染控制工作，对于医务人员的职业保护不到位。我国结核病感染控制工作还存在一些问题，如：缺乏专门针对结核病感染控制的政策支撑；一些医疗卫生机构的建筑布局不符合标准，并且未给全体医务人员配备适宜的个人防护用品如医用防护口罩以及相应个人防护知识的培训，未给结核病患者及疑似结核病患者提供外科口罩以及相应的咳嗽礼仪的健康教育等。因此，为了加强医疗卫生机构结核病感染的预防与控制，提高医务人员的职业防护，基于国内外对比研究结果，各地可根据当地实际情况从以下几个方面加强感染控制工作。

管理措施方面：医疗卫生机构应建立健全结核病感染控制管理，制定政策、计划和预算，评估感染风险，加强人力资源建设，合理布局，开展对医务人员自我防护以及结核病患者的咳嗽礼仪的健康教育，实施监控和评价，增加科学研究投入；在诊治传染性肺结核患者过程中，采取一系列相关分诊、筛查隔离等措施，防止产生飞沫核，从而降低感染结核分枝杆菌的风险［11，37］。

环境工程控制方面：医疗卫生机构应对建筑布局进行合理设计，对受到或可能受到结核分枝杆菌污染的环境，主要包括门诊、病房、实验室、住院病房等要进行充分的自然和机械通风，安装紫外线灯进行灭菌并对其进行常规维护，为实验室配备生物安全柜并定期进行检查和更换滤芯等，以降低空气中可吸入感染性微滴核的浓度［11，37］。

个人防护方面：医务人员从事医疗卫生工作时应采用正确的防护措施，包括合理使用医用防护口罩、必要时提供手套、防护服等防护用品，且应根据不同的操作要求选用不同的防护用品。同时医疗卫生机构应要求医务人员接受医用防护口罩佩戴适合度试验培训，为工作人员连续提供结核病感染预防控制学习机会并每年进行相关考核［11，37］。

结核菌素皮肤测试实验特异性不够好，对于卡介苗作为常规接种疫苗的国家，结核菌素皮肤试验的阳性或者弱阳性结果很可能是由卡介苗接种引起的，同时也不能除外由非结核分枝杆菌感染引起的假阳性结果［37］，同时在测量硬结横径时容易发生判读偏倚。与结核菌素皮肤试验相比，γ干扰素释放试验特异度更高，而且其敏感度并不低于结核菌素皮肤试验。因而本研究进行分析时存在一定的局限性。

总之，我国结核感染控制与其他国家相比，做了一些工作并取得了一定成绩，但也存在不足之处，应尽早出台结核病感染控制政策。整体上，缺少规范综合的结核病感染控制措施。目前人口流动频繁，耐药结核病、Mtb与HIV双重感染等新的问题不断出现，为结核病的防治工作带来了更大的挑战，医务人员也将会面临更大的感染风险。因此，我国应大力加强医疗卫生机构的结核病感染控制工作，减少结核病的传播与流行。

［1］王宇，王黎霞，成诗明，等.中国结核感染预防控制手册.北京：中国协和医科大学出版社，2010：1-49.

［2］张炜敏，何广学，洪峰.医疗卫生机构医务人员结核病感染控制现状.中国感染控制杂志，2011，10（4）：248-251.

［3］何广学，熊勇超，侯月云，等.国内外结核感染控制现状与对策.结核病与肺部健康杂志，2012，1（1）：52-54.

［4］王淙清，柏志敏.医护人员预防院内感染结核病的保护措施初探.现代康复，1998，2（7）；687.

［5］吴克斌.广水市医务人员结核病患病情况.华南预防医学，2007，33（1）：14，18.

［6］李静玫，卢巍，李海峰，等.医务人员感染结核危险性调查.中国公共卫生，2006，22（4）：488.

［7］He GX，van den Hof S，van der Werf MJ，et al.Infection control and the burden of tuberculosis infection and disease in health care workers in China：a cross-sectional study.BMC Infect Dis，2010，10：313.

［8］王国杰，马士文，甄新安，等.河南省结核病防治机构工作人员结核病感染率调查.中华流行病学杂志，2007，28（10）：980-983.

［9］叶敏仕，贡秀云.结核菌院内感染发病情况及防控对策.安徽预防医学杂志，2012，18（3）：218-219.

［10］侯月云，谭吉宾，何广学，等.三省市医疗卫生机构工作人员结核病患病及影响因素分析.中国防痨杂志，2012，34（6）：341-345.

［11］熊勇超，何广学，赵建忠，等.各级医疗卫生机构结核病感染控制现况调查.中国感染控制杂志，2012，11（4）：247-251.

［12］王凤田，邓云峰，李燕，等.结核病专科医院医务人员结核感染风险研究.中华医院感染学杂志，2012，22（8）：1674-1676.

［13］He GX，Wang LX，Chai SJ，et al.Risk factors associated with tuberculosis infection among health care workers in Inner Mongolia，China.Int J Tuberc Lung Dis，2012，16（11）：1485-1491.

［14］Rullán JV，Herrera D，Cano R，et al.Nosocomial transmission of multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis in Spain. Emerg Infect Dis，1996，2（2）：125-129.

［15］Larsen NM，Biddle CL，Sotir MJ，et al.Risk of tuberculin skin test conversion among health care workers：occupational versus community exposure and infection.Clin Infect Dis，2002，35 （7）：796-801.

［16］Yanai H，Limpakarnjanarat K，Uthaivoravit W，et al.Risk of Mycobacterium tuberculosis infection and disease among health care workers，Chiang Rai，Thailand.Int J Tuberc Lung Dis，2003，7（1）：36-45.

［17］Dimitrova B，Hutchings A，Atun R，et al.Increased risk of tuberculosis among health care workers in Samara Oblast，Russia：analysis of notification data.Int J Tuberc Lung Dis，2005，9（1）：43-48.

［18］Menzies D，Joshi R，Pai M.Risk of tuberculosis infection and disease associated with work in health care settings.Int J Tuberc Lung Dis，2007，11（6）：593-605.

［19］Stuart RL，Bennett NJ，Forbes AB，et al.Assessing the risk of tuberculosis infection among healthcare workers：the Melbourne Mantoux Study.Med J Aust，2001，174（11）：569-573.

［20］Plitt SS，Soskolne CL，Fanning EA，et al.Prevalence and determinants of tuberculin reactivity among physiciansin Edmonton，Canada：1996—1997.Int J Epidemiol，2001，30（5）：1022-1028.

［21］Roth VR，Garrett DO，Laserson KF，et al.A multicenter evaluation of tuberculin skin test positivity and conversion among health care workers in Brazilian hospitals.Int J Tuberc Lung Dis，2005，9（12）：1335-1342.

［22］Kanyerere HS，Salaniponi FM.Tuberculosis in health care workers in a central hospital in Malawi.Int J Tuberc Lung Dis，2003，7（5）：489-492.

［23］Keskiner R，Ergönül O，Demiroglu Z，et al.Risk of tuberculous infection among healthcare workers in a tertiary-care hospital in Ankara，Turkey.Infect Control Hosp Epidemiol，2004，25 （12）：1067-1071.

［24］Bonifacio N，Saito M，Gilman RH，et al.High risk for tuberculosis in hospital physicians，Peru.Emerg Infect Dis，2002，8 （7）：747-748.

［25］Rafiza S，Rampal KG，Tahir A.Prevalence and risk factors of latent tuberculosis infection among health care workers in Malaysia.BMC Infect Dis，2011，11：19-25.

［26］Pai M，Kalantri S，Aggarwal AN，et al.Nosocomial tuberculosis in India.Emerg Infect Dis，2006，12（9）：1311-1318.

［27］Torres Costa J，Silva R，SáR，et al.Results of five-year systematic screening for latent tuberculosis infection in healthcare workers in Portugal.J Occup Med Toxicol，2010，5：22

［28］Mirtskhulava V，Kempker R，Shields KL，et al.Prevalence and risk factors for latent tuberculosis infection among health care workers in Georgia.Int J Tuberc Lung Dis，2008，12（5）：513-519.

［29］Tripodi D，Brunet-Courtois B，Nael V，et al.Evaluation of the tuberculin skin test and the interferon-gamma release assay for TBscreening in French healthcare workers.JOccup Med Toxicol，2009，4：30.

［30］Lien LT，Hang NT，Kobayashi N，et al.Prevalence and risk factors for tuberculosis infection among hospital workers in Hanoi，Viet Nam.PLoS One，2009，4（8）：1-7.

［31］Torres Costa J，Silva R，Ringshausen FC，et al.Screening for tuberculosis and prediction of disease in Portuguese healthcare workers.J Occup Med Toxicol，2011，6：19-24.

［32］Schablon A，Harling M，Diel R，et al.Risk of latent TB infection in individals employed in the healthcare sector in Germany：a multicenter prevalence study.BMC Infect Dis，2010，10：107-117.

［33］Joshi R，Reingold AL，Menzies D，et al.Tuberculosis among health-care workersin low-and middle-income countries：a systematic review.PLoS Med，2006，3（12）：2376-2391.

［34］全国结核病流行病学抽样调查技术指导组，全国结核病流行病学抽样调办公室.2000年全国结核病流行病学抽样调查报告.中国防痨杂志，2002，24（2）：65-108.

［35］World Health Organization.Global Tuberculosis Control：Epidemiology，Strategy，Financing［R/OL］.WHO Report 2009. Geneva，Switzerland：WHO，2009［2011-11-21］.http：// www.who.int/tb/publications/global-report/2009/en/index. html.

［36］Lee JY，Choi HJ，Park IN，et al.Comparison of two commercial interferon-γassays for diagnosing Mycobacterium tuberculosis infection.Eur Respir J，2006，28（1）：24-30.

Comparative current situation of the tuberculosis infection control of health care workers between China and other countries

GENG Meng-jie，SONG Yu-dan，ZHAO Fei，GUO Hui，HU Dong-mei，LI Meng，XIONG Yong-chao，HOU Yue-yun，CHENGJun，HE Guang-xue. National Center for TB Control and Prevention，Chinese Center for Disease Control and Prevention，Beijing 102206，China

HE Guang-xue，Email：heguangxue@chinatb.org；ZHAO Fei，Email：zhaofei@chinatb.org

Objective Understand the relative infection control situation of tuberculosis（TB）the infection，prevalence rate of health care workers both in China and other countries，learn from the TB infection control experience in other countries and explore the advantages and disadvantages of tuberculosis infection control in China to provide theoretical basis for strengthening TBinfection control of health care workers（HCW）.Methods Compare and analyze the relative studies and results from the National Center for TB Control and Prevention and the thirty scientific literatures from 1995 to 2012 that retrieved from Wan-Fang database，CNKIand PubMed.Results More than a half of the health-care facilities did not conduct the standard tuberculosis infection control measures in China，the TBinfection rate of health care workers was 50%-70%，the year prevalence rate was 415/100 000 to 2240/100000，which were similar to the infection rate of 41%-72%and the year prevalence rate of 558/100 000 to 6000/100 000 in Peru，Thailand，Vietnam，Brazil these low-and middle-income countries.And higher than the infection rate of 1.2%-50%in America，Canada，Australia these high-income countries.Conclusion The infection control status in health-care facilities was poor in China，the TBinfection rate and the prevalence rate of health care workers were similar to some low-and middle-income countries，but worse than the status in high-income countries，thus TB infection control needs to be reinforced in China.

Tuberculosis/prevention&control； Disease transmission，patient-to-professional/prevention &control； Comparative study

2013-02-01）

（本文编辑：范永德）

“十一五”国家重大科技专项（2009ZX10004-714）；全球基金中国结核病控制项目（TB12-0010）

102206北京，中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心国际合作与研究部［耿梦杰（中国疾病预防控制中心在读研究生）、宋渝丹（北京协和医学院公共卫生学院在读研究生）、何广学，赵飞、郭晖、胡冬梅、李萌、熊勇超、侯月云、成君］

何广学，Email：heguangxue@chinatb.org；赵飞，Email：zhaofei@chinatb.org

注：耿梦杰与宋渝丹为并列第一作者