福建省泉州市肺结核流行现状和防治成效分析

成玉妹 阮祥钊 曾晓蓉 廖宝兰

·论 著 ·

福建省泉州市肺结核流行现状和防治成效分析

成玉妹 阮祥钊 曾晓蓉 廖宝兰

目的 评价福建省泉州市肺结核流行现状和防治成效。方法 采用回顾性调查方法，对实施世界银行贷款-英国赠款结核病控制项目（简称“卫十项目”）前10年（1992—2001年）与后10年（2002—2011年）泉州市新发涂阳肺结核患者的登记率和治疗转归情况进行对比分析，共登记患者30 491例。连续收集泉州市结核病防治所1991—2005年15年间，门诊及住院的3532例初治培养阳性肺结核患者的菌株进行药敏试验，每3年一个阶段，对5个阶段的耐药率进行分析。结果 1992—2001年共登记新发涂阳肺结核7016例，平均新发涂阳肺结核登记率11.14/10万（7016/630 050）；2002—2011年共登记新发涂阳肺结核23 475例，平均新发涂阳肺结核登记率30.37/10万（23 475/772 870），实施卫十项目后新发涂阳肺结核登记率是实施项目前的2.73倍。男性22 364例，女性8127例，男性登记率是女性的2.75倍；15～54岁为高发年龄，占74.19%（22 622/30 491）；职业以农民为主，占50.57% （15 419/30 491）；地理分布以沿海为主，占72.29%（22 958/30 491），治愈率为86.61%（26 409/30 491）。15年间，初始耐药率由1991—1993年的27.66%（135/488）降至2003—2005年的10.62%（77/725），下降了61.61%［（27.66-10.62）/27.66］。结论 泉州市结核病控制效果显著，今后防控的重点是青壮年和流动人口，应提高DOTS质量，控制结核分枝杆菌耐药的产生。

结核，肺/流行病学； 结核，肺/预防和控制； 抗药性，细菌； 泉州市

结核病是严重危害人类健康的慢性传染病，痰涂片阳性（简称“涂阳”）肺结核患者是造成结核病传染与流行的最主要传染源［1］。福建省泉州市从2002年开始实施世界银行贷款-英国赠款结核病控制项目（简称“卫十项目”）以来，新发涂阳肺结核患者的发现率和治愈率逐年上升。为分析我市肺结核流行现状和防治成效，通过对卫十项目实施前10年与后10年的肺结核患者的发现和治疗管理情况的对比分析研究，及对1991—2005年结核分枝杆菌的耐药趋势进行研究，科学评价我市近10年来实施结核病控制项目的总体成效，总结在项目实施过程中可借鉴的经验，为制定我市的下一步结核病防控策略提供理论依据。

资料和方法

一、研究对象

1.患者来源：1992—2011年泉州市11个县（市、区）结核病防治（简称“结防”）机构登记的30 491例新发涂阳肺结核患者。

2.数据来源：1992—2011年泉州市11个县（市、区）结防机构上报的月报表、季报表，泉州市统计局历年的人口统计年报。连续收集泉州市结核病防治所1991—2005年15年间，门诊和住院痰菌培养阳性（未进行结核分枝杆菌菌型鉴定）并进行药物敏感性检测的初治肺结核患者资料共3532例。

3.定义：初治痰培养阳性（简称“培阳”）肺结核是指既往未用过抗结核药物治疗或用过抗结核药物治疗时间少于1个月，且痰培养结核分枝杆菌阳性的新发患者；初始耐药是指从未用过抗结核药物或用药时间少于1个月的耐药患者；初始耐多药（MDR-TB）是指初始至少同时耐H、R的耐药患者。

二、研究方法

1.回顾性调查：分别统计历年新发涂阳肺结核登记率和治疗转归情况，相关指标和定义按《中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）》［2］的规定，实施卫十项目前10年（1992—2001年）与后10年（2002—2011年）进行对比分析。1991—2005年3532例痰菌培养阳性的初治肺结核患者资料分为5个阶段（即1991—1993年；1994—1996年；1997—1999年；2000—2002年；2003—2005年）进行比较分析。

2.实验方法：参照《结核病诊断细菌学检验规程》［3］的要求采用改良罗氏培养基进行痰结核分枝杆菌培养，所分离菌株进行药物敏感性试验。药物敏感性试验采用绝对浓度间接法，选用常用的5种抗结核药物，即H、R、E、S、Km，进行耐药检测。

3.质量控制：（1）新发涂阳肺结核患者治疗方案：2H3R3Z3E3/4H3R3；2HRZE/4HR，采用全程督导管理方式，初始耐药肺结核患者根据药敏试验结果更改治疗方案。（2）药物敏感性试验：市级实验室每年通过省级及国家参比实验室的药敏试验熟练度测试，保证药敏结果可靠性。

结 果

一、新发涂阳肺结核登记率

1992—2001年共登记新发涂阳肺结核患者7016例，其中流动人口948例（占13.51%），平均新发涂阳肺结核登记率11.14/10万。新发涂阳登记率由1992年的9.02/10万上升到2001年的29.51/10万，1992—1999年保持在相对稳定水平。2002—2011年共登记新发涂阳肺结核23 475例，其中流动人口6420例（占27.35%），平均新发涂阳肺结核登记率30.37/10万。新发涂阳登记率由2002年的23.97/10万上升到2009年的33.12/10万，2002—2005年呈逐年递增，2006—2009年保持在相对稳定水平，2010—2011年有所下降。实施卫十项目后新发涂阳肺结核登记率是实施卫十项目前2.73倍（表1）。

二、新发涂阳肺结核患者年龄和性别分布

1992—2001年登记新发涂阳肺结核患者7016例中，男5235例，女1781例，男性是女性的2.94倍。0～岁组构成比最低，15～岁组至45～岁组例数占所有患者的72.96%（男68.93%，女84.84%），男女发病高峰均在25～岁组，但不同性别年龄组分布明显不同。2002—2011年登记新发涂阳肺结核患者23 475例中，男17 129例，女6346例，男性是女性的2.70倍。0～1岁组构成比最低，15～岁组至45～岁组例数占所有患者的74.56%（男71.27%，女83.44%），男女发病高峰均在25～岁组，但不同性别年龄组分布明显不同。实施卫十项目后新发涂阳肺结核性别年龄分布特点与实施卫十项目前无明显变化（表2，3）。

三、新发涂阳肺结核职业和地理分布

1992—2001年登记新发涂阳肺结核患者职业构成以农民为主，占55.12%（3867/7016），其次为工人和家务待业，分别占11.07%（777/7016）和9.16%（643/7016）。2002—2011年登记新发涂阳肺结核患者职业构成以农民为主，占49.21% （11 552/23 475），其次为家务待业和工人，分别占10.62%（2493/23 475）和10.43%（2448/23 475）。实施卫十项目后新发涂阳肺结核职业分布特点与实施卫十项目前无明显变化。

1992—2001年登记新发涂阳肺结核患者地理分布以沿海为主，占72.16%（5063/7016），山区27.84%（1953/7016）。2002—2011年登记新发涂阳肺结核患者地理分布以沿海为主，占76.23% （17 895/23 475），山区23.77%（5580/23 475）。实施卫十项目后新发涂阳肺结核患者地理分布与实施卫十项目前比较，沿海增多，山区减少，差异有统计学意义（χ2=48.02，P＜0.01）。

表1 泉州市1992—2011年新发涂阳肺结核登记情况

表2 1992—2001年新发涂阳肺结核患者不同性别的年龄分布

表3 2002—2011年新发涂阳肺结核患者不同性别的年龄分布

四、新发涂阳肺结核患者治疗满1年后的转归

1992—2001年共登记新发涂阳肺结核患者7016例，治愈5444例，治愈率77.59%；死亡102例（1.45%）；失败564例（8.04%）；丢失496例（7.07%）；迁出230例（3.28%）；其他180例（2.57%）。2002—2011年共登记新发涂阳肺结核患者23 475例，治愈20 965例，治愈率89.31%；死亡386例（1.64%）；失败313例（1.33%）；丢失561例（2.39%）；迁出525例（2.24%）；其他613例（2.61%）。实施卫十项目后新发涂阳肺结核患者的治愈率是实施卫十项目前的1.15倍，表明实施卫十项目后新发涂阳肺结核患者的治愈率明显提高（表4）。

五、初治培养阳性肺结核患者结核分枝杆菌耐药情况

1.结核分枝杆菌总耐药情况：我市初始耐药率呈逐年下降趋势（χ2=71.34，P＜0.01），2003—2005年耐药率与1991—1993年相比下降了61.61%［（27.66-10.62）/27.66］（表5）。

2.耐药肺结核患者对不同药物的耐药频度：1991—2005年初始耐药中，耐H居首位（17.00%），耐S为第2位（15.23%），耐R为第3位（8.35%）。2003—2005年与1991—1993年耐药相比，耐H和耐S分别下降了41.36%［（22.34-13.10）/22.34］和36.44%［（18.44-11.72）/18.44］，但耐R、E和Km未见明显下降（R：χ2=1.29，P＞0.05；E：χ2= 0.31，P＞0.05；Km：χ2=1.47，P＞0.05）（表5）。

3.耐2种及以上常用抗结核药物的耐药情况：初始耐药以耐2药＞耐3药，耐3药＞耐3药以上，≥2药的耐药呈逐年下降趋势。耐2种药物以S、H 和S、R耐药率较高，耐3种药物以S、H、E和H、R、E耐药率较高。耐2种药物共有172例，其中耐S、H 51例，耐S、R 42例，耐H、R 26例，耐H、E 15例，耐R、E 13例，耐S、E 10例，耐Km、H 7例，耐Km、R 5例，耐S、Km 3例，耐2种药物以S、H和S、R耐药率较高。耐3种药物共有111例，其中耐S、H、E 35例，耐H、R、E 28例，耐S、H、R 13例，耐Km、H、E 10例，耐Km、H、R 9例，耐S、R、E 7例，耐S、Km、H 5例，耐S、Km、R 4例，耐3种药物以S、H、E和H、R、E耐药率较高。初治耐药的MDRTB率为3.26%（表6）。

表4 1992—2011年新发涂阳肺结核患者登记满1年的转归分析

表5 不同阶段初治培养阳性肺结核患者的耐药情况

表6 耐2种及以上常用抗结核药物的耐药情况

讨 论

发现肺结核患者，特别是及时发现新发涂阳肺结核患者并给予彻底、规范化的治疗是结核病控制措施中最重要的策略［4］。2002年后，我市各县（市、区）陆续加入“卫十项目”，在项目的带动及政府的重视下，2002—2011年实施项目后新发涂阳肺结核登记率较1992—2001年实施项目前明显提高，通过为患者提供免费检查和药物，提供报病补助，加强与综合性医疗机构合作，加强健康教育等，有效地减轻了患者的负担，提高了医生报告患者及转诊的积极性。同时，近年来我市外来人口增加，新发涂阳肺结核患者发现率明显提高。政府重视是另一关键因素，各级行政部门通过行政手段加强患者归口管理，逐级下发任务，强化各级督导及对患者管理等，促进防治工作顺利开展。

2002—2011年实施项目后新发涂阳肺结核患者的性别、年龄分布特点与1992—2001年实施项目前无明显变化。男性明显高于女性，符合非HIV感染与AIDS流行地区结核病患者性别分布特征，与国内其他地区报道基本一致［5］。分析原因，可能是男性接触面较广、承载的社会与经济压力大，感染发病的机会多；另外，男性在农村的家庭地位较高，发病后能及时就医，更容易被诊断发现；女性地位低，特别是年纪较大，不能引起足够重视，发病后不能及时就医。新发涂阳结核病患者男女发病高峰均为25～岁组，15～岁至45～岁组为高发年龄段，与有关报道一致［6］。实施项目前、后新发涂阳肺结核患者职业构成均以农民为主，其次为工人和家务待业；地理分布以沿海为主，实施项目后与项目前比较，沿海增多，山区减少，可能与沿海地区流动人口中的肺结核患者增加有关，与有关报道一致［7］。

新发涂阳肺结核患者的队列分析是及时反映与准确评价结核病控制规程中传染源控制成效和监控监测体系效能的一项重要工作。分析一年内所有新发现的痰涂片阳性患者在结核病控制规程实际管理到下一年的转归，通过逐年分析表明，2002—2011年实施项目后新发涂阳肺结核治愈率较1992—2001年实施项目前明显提高，实施项目后新发涂阳肺结核患者的治愈率每年都超过国家规定的指标要求，主要得益于2002年实施项目后在我市推行DOTS策略。因此，今后的工作重点应仍放在提高实施DOTS质量上，进一步加强患者的化疗督导管理，减少患者未愈、丢失和疗程结束未查痰的比例，提高治愈率。

结核病初始耐药监测可反映该地区结核病控制规程的效应。目前我国仍属高耐药率国家，1990年第3次全国结核病流行病学抽样调查显示，初始耐药率为28.1%，我市1991—1993年间初始耐药率为27.7%，与全国平均水平相仿。2000年第4次全国结核病流行病学抽样调查显示，初始耐药率为18.6%［8］，我市2000—2005年间初始耐药率为13.4%，比全国平均水平低，但由于所调查者大多数为住院患者，因此其代表性还不够。我市初始耐药率呈现年度阶段逐渐下降的趋势，特别是2003—2005年，初治耐药率下降明显，这得益于我市2002年以来实施“卫十项目”及DOTS策略，加强了对患者的治疗管理，在传染源的治疗和管理方面取得了一定的成效。初治涂阳肺结核患者耐单药率排前3位的分别为H、S和R，H和S耐药率15年间分别下降了41.36%和36.44%，但R、E和Km耐药率未见明显下降（R：χ2=1.29，P＞0.05；E：χ2= 0.31，P＞0.05；Km：χ2=1.47，P＞0.05），这对目前对初治涂阳肺结核患者治疗以H和R为主的四联化疗方案仍然存在着潜在的威胁。1991—2005年耐2种药物以S、H和S、R的耐药率较高，耐3种药物以S、H、E和H、R、E耐药率较高。初治耐药的MDR-TB率为3.20%，虽然比2000年第4次全国结核病流行病学抽样调查［9］的初始MDR-TB率7.6%低，但有逐年上升趋势。MDR-TB患者是结核病防治的一个棘手问题，也是涉及到公共卫生的严重问题，耐药对人群多耐药结核病的流行有很重要的影响。因此，对治疗效果不理想的初治涂阳肺结核患者要及早做痰培养结核分枝杆菌检查和药敏试验，以试验结果为指导，结合患者的年龄、肝肾功能状态，制订适宜的化疗方案。我市今后必须切实采取有效防治措施，全面实施DOTS策略，早发现、早治疗和彻底治愈每例患者，减少获得性耐药的产生，才能有效地降低耐药率，特别是MDR-TB患者的发生率。

综上所述，泉州市结核病控制效果显著，今后结核病的防控重点是青壮年和流动人口，应提高DOTS的实施质量，控制结核分枝杆菌耐药的产生。

［1］谢惠安，阳国太，林善梓，等.现代结核病学.北京：人民卫生出版社，2000：696-700.

［2］中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中华人民共和国卫生部医政司，中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）.北京：中国协和医科大学出版社，2009：1-69.

［3］中国防痨协会.结核病诊断细菌学检验规程.中国防痨杂志，1996，18（1）：28-31.

［4］王陇德.结核病防治.北京：中国协和医科大学出版社，2004：133.

［5］陈伟，王雪静，王黎霞，等.全国五省结核病与性别关系的研究.中国防痨杂志，2010，32（9）：534-538.

［6］徐卫卫，成诗明，黄飞.2005—2008年胜利油田肺结核疫情报告特征分析.中国防痨杂志，2010，32（6）：327-330.

［7］郑金凤，欧剑鸣，刘坦业.福建省结核病登记报告及治疗管理8年监测评价.中国防痨杂志，2006，28（5）：281-284.

［8］全国结核病流行病学抽样调查技术指导组，全国结核病流行病学抽样调查办公室.2000年全国结核病流行病学抽样调查报告.中国防痨杂志，2002，24（2）：65-108.

The analysis of tuberculosis epidemic situation and the effect of control program in Quanzhou,Fujian

CHENG Yumei，RUAN Xiang-zhao，ZENG Xiao-rong，LIAO Bao-lan. Department of TB Prevention and Control，Quanzhou Center for Disease Control and Prevention，Fujian Province，Quanzhou 362000，China

CHENG Yu-mei，Email：fjqzjfs@126.com

Objective To evaluate the tuberculosis epidemic situation and the effect of control program in Quanzhou city.Methods This is a retrospective survey，we made the comparison of new smear positive pulmonary tuberculosis（PTB）registration rate and treatment outcome between the first decade（1992—2011）and second decade（2002—2011）of implementation of world bank tuberculosis control project.A total of 30 491 cases were registered.We made the drug susceptibility test for 3532 new culture-positive outpatient and inpatient registered between 1991 and 2005，taking every 3 years as a phase，and analyzed the resistance rates of the 5 phases.Results Between 1992 and 2001，a total of 7016 cases of new smear-positive tuberculosis were registered with the average registration rate of 11.4/100 000（7016/630 050）.In contrast，after the project implementation between 2002 and 2011，23 475 cases were registered with the registration rate of 30.37/100 000（23 475/772 870）which increased 2.73 times compared with before the project.The male registration rate was 2.75 times higher than that of female.Patients aged between 15-54 accounted for 74.19%（22 622/304 910）；majority of patients were farmers，accounting for 50.57%（15 419/30 491）；geographical distributed mainly along the coast，accounting for 72.29%（22 958/30 491），the cure rate was 86.61%（26 409/30 491）.Within the 15 years，the initial drug resistance rate decreased from 27.66%（135/488）in 1991-1993 to 10.62%（77/725）in 2003-2005 with the decreasing rate of 61.61%［（27.66-10.62）/27.66］.Conclusion The control effect of tuberculosis is remarkable.And in the future we should target the young adults and floating population，improve the quality of DOTS and control the generation of drug resistant TB.

Tuberculosis，pulmonary/epidemiology； Tuberculosis，pulmonary/prevention&control；Drug resistance，bacterial； Quanzhou city

2013-01-23）

（本文编辑：范永德）

362000福建省泉州市疾病预防控制中心结核病防治科

成玉妹，Email：fjqzjfs@126.com