浅议病案规范化管理对医疗保险的作用

郭庆会

（菏泽市单县人力资源和社会保障局，山东 菏泽 274300）

一、病案资料

医务人员对病患进行的诊断和治疗的全过程的记录为病案。病案中的患者基本资料一定要真实可靠，患者的姓名、性别、身份证号、年龄、联系方式、家庭住址等关键信息必须如实填写，尤其是身份证号的准确性一定要保证。在治疗过程中，患者的住院情况或治疗的所有问诊、病症情况、恢复情况、治疗、医师诊断、药品使用等各个阶段的情况在病案中有详细记录，医师对病情给予完整、客观、真实的记录，对患者的身体健康负责。随着我国医疗事业的不断完善，在医疗病案填单上包括了既往病史、家族遗传病史、对药物是否过敏等信息，对于这些方面也不可小觑，一定要如实填写，防止在医师治疗师因药物作用产生不必要的麻烦，对患者的生命安全构成威胁，造成双方的损失。

保险公司进行审核和理赔鉴定时，所需的原始资料都是要从病案中提取的，医疗人员一定要对患者负责，认真填写病情治疗情况、用药、是否投保、是否给予理赔等，对患者的基本情况认真核实确定。如果资料不准确，无法核实患者身份，既会为患者带来损失，也会由于冒名顶替而给保险公司带来损失和麻烦；若医生不能够认真填写登记，保险公司会拒绝理赔，因自身过失带来一些不必要的经济纠纷。

随着时代的进步，社会保险行业逐步快速发展，病案的管理体系有了更高的要求。工作人员要增强法律意识，了解法律的效用，运用现代科学技术进行资料的登记、查阅和整理，并且要具有认真严谨的工作态度，提高对自身工作的认识，不再是单纯的为工作而工作，一味的自由散漫。病历资料只能在病案室内查阅，不得带出规定的地方，如需多次查看，也应在病案室内办理借阅登记，或是再入院查看时，必须有新入院的住院手续方可借阅，这样可以防止病例的造假或更改现象发生。对于病案还应及时的整理、归档、登记、装订，自身增强责任心，加强档案的管理。病案的管理要强化管理人员的职业操守，增强管理人员工作的热情和积极性，对病案管理工作积极地争取。

二、病案质量的必要性

病案是医疗质量的保证，是医疗事故鉴定、医疗保险理赔的重要依据，是医院管理的核心部分。抓好病案质量监控工作可以加强医疗质量，提高医务工作者的业务素质，科学化、规范化管理病案。（1）监控医师诊断的科学正确，对不合理的病历提出更正建议，合理科学使用药品，纠正病案中的不负责性的诊断。加强病案管理，维护医院的利益与声誉，减少医生与患者之间的医疗经济纠纷；（2）规范医院病案的相关管理制度，建立合理简明的病案表格，针对各项目录一目了然，如：医师查房、病历探讨、护理记录、手术记录等，医护人员认真规范执行病历填写工作，医院禁止的事不去触碰，减少因管理的不完善而影响医院的正常工作秩序；（3）合理准确地核查医疗财务。病案可以为患者提供明确的治疗花费项目，针对医院计价中的多收、乱收现象及时监管并提出改进意见，伴有严厉的惩戒制度，确保患者治疗花费的明确化，减少患者的经济损失，督促财务人员认真负责的完成工作。从以上可以看出，病案监控责任重大，既是对患者合法权利的有效保障，又可树立医院管理行为的威信和权威，有效推动医疗保险的健康发展。

在坚持以医疗工作为中心的前提下，病案规范化管理必不可少，医院加大管理力度，组织学习法律法规，落实规章制度，学习《档案法》、《医疗事故处理条例》，定期对各个临床医务工作者进行业务培训、操作考试等，并将病案书写列入考试的重要考试内容之一。

三、病案管理规范化对医疗保险的重要影响

在当今社会的不断发展中，人们的法律意识逐渐增强，在很多的医疗纠纷中，病案无论是对于患者还是医院、医疗保险公司都是很重要的证据凭证。病案是非常重要的理赔依据，若医院病案管理不规范，那么病案的真实性就无法具有保障性，无法在法律上被认定为证据。日常生活中，每个人都无法保证不生病，即使是生病，也不可预知病情的大小，病情花费也不可估计，所以医疗保险就可以帮助人们分担一些，根据病情来承担规定比例的医药费赔偿，减轻人们看病治疗的负担，保险的理赔必须依据病案来进行。

当病案管理秩序规范化后，医疗保险制度也在完善中，患者依据病案记录对自身病情与治疗花费情况有详细的了解，同时在保险理赔时也可提供确凿的证据，减少患者治疗的后顾之忧。病案作为医疗保险理赔的最真实、最客观的证据，对患者和保险公司来说都有重要意义。

病案管理是医疗质量的坚实基础。病案作为一种很有价值的信息，适应了医疗保险制度的改革，更好的开发利用了病案管理信息资源，提高了病案信息在医疗保险理赔的使用价值。病例管理质量水平的高低彰显了医院的管理水平和医疗保险的发展情况。通过几年病案的监控，我国的病案质量与医疗保险的管理水平进一大台阶，管理体系不断完善成熟。

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