借鉴“湛江模式”，对经营大病保险工作的初步思考

陆海燕

（新华人寿保险股份有限公司江苏分公司，江苏南京210000）

一、借鉴“湛江模式”经验，深化经营管理，向风险管理要效益

当前，各保险公司控制健康险理赔风险的手段只是在理赔环节审核相关的报销凭证，而缺乏有效影响和控制就医费用发生率和支出水平的手段，客户和保险公司是利益完全对立的两个博弈主体，很难实现共赢的长期合作，客户流失率很高。

为提高健康险的承保效益，同时又能稳定住大客户的合作关系，保险公司应该通过实施有效的风险管理手段控制医疗费用支出水平，一方面为创造承保利润，另一方面为客户节约保险成本。“湛江模式”为保险公司提供了一个很好的学习样板，保险公司建立某种机制，介入到医疗机构和参保人就医行为的管理当中，在保证参保人医疗需要的基础上合理控制支出，实现多赢的合作模式，使保险公司与客户形成利益共同体，就能有效提高合作的可持续性并提高经营效益。

二、复制推广“湛江模式”，开拓新的业务领域

（一）有利条件

1.可借鉴现有的成功模式。人保健湛江中支在几年的实践中已经摸索出来一条政府、医院、参保人和商业保险公司都能获益的路子，成就了“湛江模式”。对于整个保险行业来讲，“湛江模式”具有重要的借鉴意义，其经营模式、管理方法可以指导保险公司在参与类似项目的过程中可以少走弯路。

2.可获得政府方面的支持。中央充分肯定“湛江模式”在转变政府职能、借助第三方的专业优势、效率优势、创新公共服务提供方式等方面的价值和意义，无疑会引导社会各界更加注重从制度、机制层面研究保险业在服务新医改中的积极作用，为“湛江模式”的推广争取更大的政策支持。另外，“政府主导”可以在相当大的程度上化解医院阻力。

3.正面舆论引导。2009 年中央电视台播出了“湛江模式”的介绍，掀起了各界对“湛江模式”学习和研究的热潮；2010 年12 月揭晓的“2010 年中国保险十大新闻”评选中，人保健“湛江模式”作为保险业服务国家医疗保障体系建设的典型样本，入选十大新闻第一项——“保险业多种模式参与社保体系建设获重要进展”。正向的舆论可以使得这项惠民政策深入人心，更容易得到广大群众和社会各界的理解和支持。

4.参与主体激励相容。党委政府主导、社保部门、商业保险公司、医保定点医院、参保人（“1+4”）之间实现了结构优化和系统升级，从而达到了多方共赢。“湛江模式”的成功运作使得参保群众的保障程度和参保意愿大大提高、社会医疗资源得到充分利用、政府和社保部门实现了低财政投入，真正做到了政企分离，并构筑起了参保人、政府、医疗机构和保险公司四方共赢的合作机制，这种成功实践的启示效应将会为日后的成功推广起到不可估量的作用。

（二）困难与挑战

1.准入门槛高，获取政府支持的难度大。“湛江模式”的成功关键之一就是湛江政府强有力的主导和协调，人保健能深度参与到政府决策共同构建多方共赢的合作机制。人保健已经在这个模式中积累了丰富的运作经验，并且在全国25 个省份与当地政府开展了不同程度的合作，政府的对人保健的认可和媒体舆论的导向会使得其他保险公司在参与医保改革历程中遇到诸多的阻力，需要的时间可能更长、投入更大。

2.保险费率测算压力很大。保险费率的定制需要经过事先对历史数据进行周密测算，而医保改革这类关系民生的项目，更容不得半点马虎，费率定高了不符合国情，费率定低了保险公司难以承受。“湛江模式”则是人保健在精细分析了数年来湛江的医疗费用支出的基础上，结合当地居民家庭经济支出水平，才较为合理地制定了保费和保障标准。

3.前期投入资源多，人才问题更为突出。医保改革事关国计民生和建设和谐社会的大事。而健康保险业务具有风险大、赔付率高、专业技术性强等特点，商业保险公司必须投入更多的资源。专业的信息化硬件设施、服务团队和经营管理能力，决定着商业保险公司参与医保改革的成败。“湛江模式”所实现的参保群众既可以就近选择定点医院看病就医，又可根据需要在全省范围内不同级别定点医院之间实现异地和双向转诊，患有疑难病症的参保群众还可通过人保健的全国性合作医疗服务网络，享受诊疗绿色通道和异地转诊等专业服务，可见其投入的资源和专业性强大。此外，深度参与监督医院的医疗行为需要大量的医生、护士等专业型人才。这一系列的资源投入都需要高额的资金来进行支撑，同时也对项目的实施中“专业性”提出了更高的标准和要求。

4.管理难度大。医院已经习惯了长久以来一家独大的经营模式，商业保险公司想要对其医疗行为进行监管，需要政府部门的强力支持和长时间的沟通磨合；而且针对过度医疗、冒名就医、住院挂床等不良现象的处罚体系也需要慢慢深入建立。另外对于保险机构来讲，如何更有效地参与到社会基本医疗保障的管理中，是与社保合作能否成功的最重要的因素。健康保险业务尤其是社保补充、基本医疗经办类业务、健康管理服务等业务，属于专业化程度高、经营风险大、社会敏感性强的特殊领域，政府和民众都特别关注。所以说，保险公司如何有效进行管理势必是一个有难度的课题。