三级医院出院病人居家护理模式的构建

陈 璐，陈湘玉

Chen Lu，Chen Xiangyu（Affiliated Gulou Hospital of Medical College of Nanjing University，Jiangsu 210008China）

居家护理是对住院病人出院后的延续性护理，由于具有良好的成本效益，已成为许多发达国家的基本卫生政策［1］。我国一些病人在达到临床路径的出院标准后尚需延续性康复和护理，以促进疗效、提高生活质量。三级医院出院病人居家护理模式的构建旨在通过居家护士或者社区护士提供延续性护理服务，利于住院病人在病情稳定后可以及时出院，缩短无效住院时间，降低医疗费用。

1 “4C”特色的延续护理模型［2－4］

“4C”即 全 面 性 （comprehensiveness）、协 调 性 （coordination）、延续性（continuity）、协作性（collaboration）。全面性是指系统评估个人的健康状况，并预见病人的护理需求，包括客观健康评价、主观健康需求以及心理社交方面。协调性是指运用健康知识咨询、危险因素筛查、康复训练指导和护理医疗转介4个不同性质的健康服务来满足病人的健康需求。延续性是指提供规律的、持续的护理跟踪服务，主要指出院后的电话随访和家庭访视。协作性是指健康照顾的提供者与接受者之间建立协作关系，除护士发起的沟通外允许病人主动沟通。

2 我国出院病人居家护理需求

许多出院后的病人仍然有很高的健康照护需求［5］。万建成［6］对316例冠心病病人的调查显示，冠心病病人出院后2周因健康问题就诊率为4 7.1 5%，出院后2周再住院率为28.20%；钟冬秀等［7］对516例住院病人调查显示，82.7%的病人认为出院后仍需要医务人员的护理服务；陕海丽等［8］对500例老年住院病人的调查显示，老年病人中希望出院后医护人员能够用电话与其联系或家访的比例分别占95.2%、83.2%；马惠敏等［9］调查了756例创伤骨科病人，出院后有54%的病人缺乏观察病情的知识，48%的病人家属不能正确地为病人进行康复锻炼。可见大部分病人出院后仍需得到延续性护理，并且主要集中在老年、慢性病、恢复期较长的病人。

3 三级医院出院病人居家护理服务模式的构建

3.1 成立由医院与社区共同组成的居家服务小组 由主治医师、临床药师、心理医师、专职营养师、康复师、责任护士、专科护士、社区医师、社区护士具体负责病人的医疗、护理干预。医院医护人员指导并教会社区医护人员的关键技术。

3.2 培训小组成员 对实施居家护理小组成员进行规范、系统的培训，在居家护理中使用统一流程和指导语，并进行网络操作培训。

3.3 建立医院与社区对接网络化管理档案 建立管理网络与社区对接，搭建病人与医护之间的网络平台，提供饮食运动指导、医疗护理问题解答。构建病人居家护理服务模式，与社区卫生服务中心对接。

3.4 居家护理服务工作要求 根据病情调整护理频次，常规出院后1周内由专科护士和社区护士入户干预1次，第2周～第4周由社区护士入户干预，2个月～6个月专科护士每月电话访视1次，并进行评估、教育、指导，随时帮助指导社区护士。

3.5 居家护理服务内容 居家护理内容主要包括：教育指导类，如服药指导、心理护理、康复训练；一般治疗性护理类，如口腔护理、牵引护理、吸氧等；辅助监测类，如血糖监测、尿糖检测、血压监测等；特殊治疗性护理类，如造瘘口护理、鼻饲、膀胱冲洗、糖尿病足护理等。

4 讨论

4.1 健全居家护理组织机构 我国借鉴国外经验，以20世纪80年代初创建家庭病床为标志开始在社区发展居家护理服务［10］，居家护理由社区卫生服务中心开展，主要为病人提供常见病的一般治疗护理，无法为病人提供高质量的专科护理服务，在三级医院开展居家护理仍然处于初级发展阶段，缺乏专门的居家护理组织管理机构，各地区开展居家护理项目差异较大，没有形成规范的居家护理服务内容体系，制约了居家护理的发展［11］。因此，居家护理组织机构有待健全。

4.2 加强三级医院对社区服务中心的技术输出 目前我国社区卫生服务中心技术力量较薄弱，无法为病人提供全面、高质量的专科护理，造成病人出院后不愿意进入社区医院就诊。一些长期需要医疗护理帮助的慢性病病人出院后缺乏有效的指导，导致疾病反复发作，严重影响了生活质量，增加了家庭和社会的负担，也加剧了看病难、看病贵的矛盾；一些身体带有管道的病人，由于家属不懂有关疾病的知识和护理技能，病情稳定后还需依赖护理人员。因此，加强三级医院对社区服务中心的技术输出，完善三级医院居家护理服务模式，形成一个保健网络，建立医院与社区的无缝隙链接，为病人提供延续性服务。同时根据不同需求，设计护理计划，充分满足病人的医疗和护理需求，真正提供全程优质护理服务，从而促进其康复，降低再住院率及卫生服务成本。

4.3 提升三级医院医护人员延续性服务意识 三级医院有明显的技术优势，但是人力资源短缺，医护人员延续性服务意识欠缺，只为在院病人提供服务，并不考虑病人回家后是否能掌握相关知识及具体实施，特别是慢性病病人出院后对医疗护理的需求，病人或照顾者在住院期间没有得到良好的出院指导及后续照顾安排，则出院后家属生活品质深受影响。因此，医院医护人员延续性服务意识有待进一步提高。

4.4 培养高水平的居家护理人才 通过正规系统的护理教育，使居家护理人员具有丰富的知识和精湛的技术，培养护士良好的心理素质和沟通能力以及社会活动能力。同时还要选择身体素质好、具有敬业精神、临床经验丰富的护理人员从事此项工作。

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