医护合作模式在神经综合病房管理中的应用1）

蒋 艳，周玉萍，彭小华，宁 宁

有关医护合作（nurse－physician collaboration）的研究最早始于20世纪60年代的美国。美国护士协会将其定义为医护之间的一种可靠的合作过程，即在医护双方都能认可和接受各自行为和责任的范围内，保护双方的利益和实现共同目标［1］。研究表明，良好的医护合作可以降低病死率和并发症的发生率、促进病人的转归，并能提高护士工作满意度［2－6］。医护合作强调多学科协作和医护团队精神，并通过流程优化和改造以促进医护之间的协作和联盟［7］。随着医学模式的转变，医护关系从主导－从属模式逐渐向并列－互补模式转变。为适应新的医学模式的要求，探讨有效医护合作方式，针对神经综合病房医疗和护理工作特点，构建医护合作方式，我科自2010年3月开始在降低术前等待日、缩短平均住院日、提高病人和护理人员满意度方面初见成效，现报告如下。

1 医护合作团队管理方法

1.1 医护合作团队成立 任何疾病的诊治，都需要多学科合作的团队才能完成。现有医学模式以内外科为界划分科室，同一病种可以分散收治在内科、外科等不同的病房，导致临床诊疗护理的单一，影响了医疗护理质量的提高［8］。我院神经综合病房编制床位84张，以收治出血性脑血管病和颅内肿瘤为主。出血性脑血管病具有发病急、病情重、病情发展变化快，在诊治护理中需多学科紧密协作、争分夺秒完成病人救治。针对出血性脑血管病救治特点，构建神经综合病房医护合作方式。以出血性脑血管疾病为例，因治疗侧重点的不同，病人会收治在神经内科、神经外科、康复科、介入和老年病房等不同科室。神经内科的病人需神经外科处理时，常需经过会诊、候床、转科等繁琐的程序和手续完成。一方面，导致病人住院时间延长，病床周转率降低，工作效率和生产力得不到相应的提高；另一方面，增加了病人转运的风险以及医务人员事务性工作。针对现有模式存在的不足和出血性脑血管病的特点，设置神经综合病房，所有出血性脑血管疾病均收入神经综合病房。构建学科交叉融合型医护团队，由神经内科、神经外科、神经介入、神经康复以及护理等多学科人员共同组成。护理人员参与医疗查房、术前讨论、死亡病例讨论、各种学术活动和科研。

1.2 医护合作团队共同制订诊疗护理路径 为保证病人治疗、护理的规范化，医护合作团队经过充分讨论，共同制订各病种入院至出院的临床路径。如对拟行经鼻蝶入路显微镜下切除垂体腺瘤术的病人，在门诊术前检查准备室即行呼吸训练等术前健康教育；入院后主管护士根据病人呼吸训练的效果，行鼻腔准备、出入量观察及围术期健康教育；医生根据病人病情完成术前检查和术前准备并实施手术治疗；出院时医生和主管护士共同完成出院指导及随访。在临床路径的指导下，术前健康教育和适应性训练自病人在门诊完成术前检查准备时即早期介入，加强了健康教育的效果，也保证了临床护理的连续性和规范性。

1.3 加强与康复治疗师的合作，将神经康复早期融入临床护理中 神经康复是神经外科病人治疗和护理的重要内容之一。神经康复治疗师和主管护理人员共同制订神经康复计划。康复治疗师完成专业的康复治疗，如运动治疗、语言治疗、作业治疗等；护理人员将神经康复治疗理念融入临床护理和健康教育中，如良肢位的摆放、日常生活活动能力的训练等。同时，利用工休座谈会、讲座等形式，神经康复人员和护理人员共同为病人进行集体健康教育，以增强健康教育效果，促进病人康复。

1.4 成立医护合作伤口治疗小组，负责伤口（切口）的专业化管理 成立医护合作伤口治疗小组，由医生、伤口治疗师和伤口护士组成。其中伤口治疗师1名，负责伤口（切口）的管理、指导和培训，下设4名伤口护士。普通伤口处理由伤口护士在医生和伤口治疗师的指导下完成；慢性伤口和疑难复杂伤口由伤口治疗师和主管医生共同研究治疗方案后进行治疗。

1.5 评价方法 在医护合作实施前后收集神经综合病房平均住院日、术前等待日等数据，并采用华西医院自制病人满意度调查问卷和护理人员工作满意度量表（MMSS）［9］分别评价病人满意度和护理人员满意度。

2 结果

2010年3月—2011年2月共完成2 543例伤口、切口处理，其中23例为疑难和严重感染伤口，包括颅脑术后切口严重感染、气管切开处蜂窝组织炎、重度压疮等。经过医护合作的伤口治疗后，病人均痊愈出院。伤口治疗小组受到病人的一致好评。医护合作方式实施前（2009年3月—2010年2月）和实施后（2010年3月—2011年2月）的数据见表1。

表1 医护合作方式实施前后各项指标比较（±s）

表1 医护合作方式实施前后各项指标比较（±s）

时间 住院日d术前等待日d病人满意度分护理人员满意分度11.90±1.85 5.51±1.77 85.36±5.55 3.16±0.54实施后实施前10.68±1.57 3.75±0.88 94.01±3.91 3.90±0.64

3 讨论

3.1 医护合作方式通过流程优化，进一步提高工作效率 随着社会的发展和人们健康服务需求的日益增长，卫生服务体系正面临新的调战。质量和安全是医疗服务的中心，如何以病人为中心，提供经济、高效、及时、可及的医疗卫生服务是医疗改革的目标［7］。Williams等［10］研究表明，有效的医护合作能缩短平均住院日、降低医疗费用和提高病人满意度。神经综合病房医护合作方式针对现有诊疗护理流程中存在的不足，进行资源重组和流程优化，采用设置综合病房和构建多学科医护合作团队等方法，将出血性脑血管疾病统一收治和管理，避免了原有模式下因病人分散收治所导致的弊端和风险，有效缩短了平均住院日。同时，通过将术前准备前移至门诊，在门诊进行手术指证的确认和完成术前准备，降低了术前等待日，提高了床位周转率和工作效率。

3.2 医护合作管理能促进病人满意度的提高 董伊人等［11］通过多元回归分析发现，影响病人满意度最重要的因素为医疗效果和健康教育。曹虹等［12］研究表明，对类风湿关节炎的病人进行医护合作可以提高健康教育的效果和病人满意度。在神经综合病房的医护合作管理中，医护团队通过共同制订临床路径，保证了诊疗护理的规范化，促进医疗护理质量的提高和医疗效果的改善；神经康复和护理紧密结合，在临床护理中贯穿早期康复理念，促进了神经功能废损病人的康复，提高了生存质量；医护共同举办专题讲座等形式，加强了健康教育效果。

3.3 医护合作能提高护理人员满意度 研究表明，良好的医护合作能提高护士工作满意度和临床能力［3，6，7］。Lindeke等［13］认为，医护合作是一个强调知识共享和共担责任的过程，强调沟通和信息共享。在神经综合病房医护合作中，医护团队共同参与查房、病例讨论、学术活动和科研，医疗和护理相互借力、共同学习，促进了护理人员临床能力的拓展与提高。医护合作伤口（切口）治疗模式的开展有助于挖掘护士的潜能，拓展护士职业生涯，使得护理人员在伤口（切口）管理等领域成为专家，发挥着越来越多的主导作用。医生和护士的沟通和交流促进了相互的认可和尊重，进一步提高了护士工作满意度，促进了护理专业的发展。目前病房已培养国际伤口治疗师和四川省伤口护理专科护士各2名。

综上所述，通过医护合作，采用资源重组和流程优化，在缩短平均住院日，提高工作效率；改善病人就医体验，提高满意度；促进护理专业发展，提高护理人员工作满意度方面有一定成效。尚需在后续研究中进一步探讨有效医护合作的方式及其构建，以及医护合作的测量和评价工具等问题。

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