营养教育路径在食管癌同步放化疗中的实施探讨1）

姜凤梅，倪 杰，陆 雁

我国是食管癌高发病率和高死亡率国家，同步放化疗是治疗食管癌的有效手段，病人由于进食减少、代谢异常、肿瘤消耗增加、治疗副反应等可导致不同程度的营养不良。有研究报道食管癌病人营养不良的发生率可高达70%［1］。营养不良可导致各种抗癌治疗并发症和死亡率的增加，同时对抗癌治疗的反应下降［2］。我院对2010年8月—2011年12月首次就诊实施同步放化疗的食管癌病人68例实施临床营养教育路径，取得满意效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2010年8月—2011年12月首次在我院就诊实施诱导2周期＋同步放化疗的食管癌病人68例，均经病理检查证实，其中男51例，女17例，年龄47岁～78岁。纳入标准：病人认知、表达正常，小学文化以上，知情同意非卧床病人。排除标准：患有代谢性慢性病，伴有心、肝、肾等重要器官功能衰竭，有体液储留现象，未能完成治疗计划者。随机分为对照组和观察组各34例，两组一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 健康教育 对照组由责任护士根据已掌握的知识对病人进行营养教育和指导；观察组由经过营养师培训的责任护士按临床营养教育路径表进行营养教育和指导，路径表由科主任、营养师、床位医生、责任护士共同制订。①入院到诱导化疗前：评估病人的进食习惯、量、品种，目前营养状况，病人及家属对营养知识需求，接受营养教育的能力。发放食管癌营养教育手册，告知营养教育的计划，以集体授课的形式帮助病人及家属掌握食管癌的饮食知识，介绍2007年版中国居民膳食指南，图片形式介绍平衡膳食宝塔内容。②诱导化疗期间：告知化疗对味觉的改变，通过心理暗示，鼓励病人尽可能在化疗前或使用止吐药后进食，避免环境的不良刺激。以一对一的方式，由营养师提供食谱，计算摄入能量，纠正不正确的饮食行为或解答疑问。予以谷氨酰胺口服［3］，以增加免疫功能和胃肠道功能，维护胃肠黏膜屏障功能。鼓励记录进食日记，提高自我管理效能。③放化疗前2周：采用互动模式进行能量、营养要素、进食等方面教育，对病人饮食知识进行提问，检查并指导食物的选择。通过幻灯片介绍放疗对食管黏膜的影响，治疗期间饮食和营养的重要性，进食不足部分予以匀浆膳或均衡全营素制剂口服，鼓励进食含益生菌食物［4］。④通过访谈，了解病人潜在的营养需求，告知营养咨询电话，随时满足营养知识的需求。实施体验式营养教育，由营养师进行实际操作，向病人及家属介绍烹饪技巧及方法。⑤放化疗2周～4周：采用同伴教育方法，由治疗效果好的病人进行饮食和营养方面的现身说法，介绍成功经验。鼓励病人共同进餐，营造进食的氛围和兴趣。介绍药物对减轻症状的作用，指导并督促正确服药。鼓励口服乳清蛋白或高蛋白型全营养素制剂，以补充能量及蛋白摄入的不足。⑥放化疗4周到出院：召开病人座谈会，鼓励病人将成功经验共同分享，提出问题，进行讨论。进行营养强化教育，根据进食情况，继续实施营养干预。制订个体化的饮食处方，做好出院后的饮食指导。

1.3 评价指标 在入院48h内和出院时由专职的护士采用NRS－2002工具［5］进行营养风险筛查；放化疗期间2周进行1次血常规和生化检查，检测血红蛋白（Hb）、血清前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、总淋巴细胞数（TLC）及体重，计算体重指数（BMI）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

入院时两组有营养风险的病人比较差异无统计学意义（P＞0.05），出院时观察组有营养风险8例，对照组23例，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组病人治疗期间营养指标见表1。

表1 两组病人治疗期间营养指标

3 讨论

3.1 实施营养教育路径可以有效改善病人的营养状况2008年，中国肠外肠内营养指南中提出，当病人由于各种原因无法或不能正常进食，有营养不良或营养风险的病人经口方式提供食物中的营养素不足时，均应给予营养支持［6］。对食管癌病人，在放疗或化疗期间，应给病人详细的饮食咨询和经口营养补充，以增加摄入（证据级别A级）［4］。与其他恶性肿瘤相比，食管癌病人入院时就存在不同程度的吞咽困难，实施放化疗后伴有食欲下降、放射性的食管炎性反应，致进食更加不足，其营养状况更差，因此营养支持显得更为迫切，通过实施营养教育路径可以促使病人主动摄食，早期口服肠内营养制剂，从而改善其营养状况。病人进食情况及病变梗阻情况与病人的营养状况密切相关［7］。按营养教育路径表实施教育后，观察组 HB、ALB、PA、TLC值在放疗6周时高于对照组，与有关报道一致［8，9］，说明营养教育能有效改善食管癌同步放化疗病人营养状况；BMI属人体测量性指标，与人体总脂肪含量密切相关［10］，通过路径化的营养教育，病人高度重视膳食平衡，放化疗期间增加了蛋白质的摄入，使得BMI、PA值较早得以改善，观察组在放化疗4周时BMI、PA高于对照组，与胡婧晔等［11］报道的观点相符。随着放化疗进行，病人因食管黏膜损伤致吞咽困难和疼痛更加显著，营养干预时间越长，HB、PA的差异越显著，说明实施营养教育路径更有助于营养干预措施的落实，观察组病人HB、PA值在6周时明显优于对照组。

3.2 实施营养教育路径能减少病人营养不良和营养风险的发生 既往一些报道也提出过营养教育的重要性和营养教育的方法，但都缺乏系统性、连贯性以及针对性。设置营养教育路径表有利于对病人实施多种形式相结合的、循序渐进的、理论联系实际的营养教育方法，是基于疾病的病理、生理以及治疗过程中局部黏膜、全身营养状况的改变而分阶段设定的路径表，集体授课的理论学习改变了认知，能量计算使病人意识到摄食不足，饮食日记使病人直观的看到进步和不足，趣味性的互动教育和访谈使教育做到有的放矢，体验式营养教育，用实际操作，介绍合理烹饪的方法，病人间的合作和座谈会能增强治疗信心，通过制订饮食计划将营养教育延续到院外等等，实施这些方法后，观察组病人对营养知识的掌握得以提高，改变行为，达到最终教育目的，因此也相应地减少了营养不良和营养风险的发生。

我院住院食管癌病人大多来自农村，经济条件相对差，文化水平相对低，观察中发现他们对营养知识比较重视，但在实际操作上缺乏有效方法，因此需要进行深入实际的指导，以多种方式进行反复营养教育，强化效果，便于病人及家属更好的掌握。本研究的不足之处是样本量较小，未对病人进行出院后的跟踪分析，在今后的研究中可以再进一步完善。

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