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1例PICC导管破损修复后断裂入体内的急救与护理

2013-08-15顾菊凤刘琼洁何金叶蒋炜霞王南瑶

护理实践与研究 2013年19期
关键词:止血带护士长家属

顾菊凤 刘琼洁 何金叶 蒋炜霞 王南瑶

随着静疗知识的普及和深入,PICC置管作为一门护理技术,近年来在国内大医院临床上被广泛应用。PICC优点是操作方便安全,可减轻患者反复静脉穿刺的痛苦,为需要长期输液及输注刺激性药物的患者提供静脉通道[1]。如果导管使用和维护宣教不当会出现局部感染、导管堵塞、机械性静脉炎及导管破损等并发症,导管断裂虽不常见,但断后随着血流进入右心房,随时有可能发生肺动脉栓塞、心律失常等危急情况,若抢救措施不力,可危及患者生命[2]。我科有1例PICC导管留置第108天时破损,予以修剪更换连接器使用38 d后在输液时突发断裂入体内,及时通过手术切开静脉,完整取出导管。现将急救处理与护理方法报道如下。

1 病例介绍

患者,男,62岁,身高165 cm,因胃癌术后6年多处转移于2011年2月21日入院,2月24日由持有PICC资格证的护士行PICC置管(为4 F三向瓣膜式单腔导管,长60 cm),于右肘横纹下2 cm正中静脉穿刺,穿刺过程顺利,置入47 cm,外留4 cm,测臂围25 cm。X线片提示导管头端位于右侧胸后肋第7~8肋即右心房入口处。之后予静脉化疗4周期。期间按PICC护理要求定期维护。6月9日患者以食管气管瘘入院进一步治疗,入院时PICC管在位通畅,给予禁食,肠外营养支持,抗感染等对症治疗。6月11日上午责任护士在为其输液前冲管时发现连接器处有漏液,立即报告护士长由置管护士在无菌操作下予以剪掉受损残端,重新更换连接器和无菌敷贴,内留44 cm,外留4 cm。术后导管通畅,复查胸片确认导管头端位于右侧胸后肋第5~6肋即上腔静脉入口处,并仔细检查导管处于完整状态。期间一直正常输液。7月19日13:20患者在正常输液过程中突然发现右上肢PICC导管贴膜处仅见一接头看不见导管,家属急呼值班护士,值班护士查看右上肢置管处见减压套筒连接器在贴膜内,已不见导管。患者无主诉胸憋、心悸等不适,护士立即安抚患者及家属,嘱患者绝对卧床休息,置管侧肢体制动并用止血带扎于近心端,立即汇报医师、科主任及护士长,由科主任及护士长统一指挥抢救,联系床边X线片定位PICC导管位置,同时联系血管介入外科急会诊,结果床边X线片示PICC断端位于右上肢肘上2 cm处,血管外科会诊建议立即手术切开,取出导管。与家属商议,家属同意,准备手术。患者神志清醒,生命体征正常。于15:45护送入手术室,予以常规消毒右上臂,铺无菌单,取2%盐酸利多卡因5 ml,右上臂前侧局麻后,取PICC导管路径处皮肤纵行切口长约3 cm,逐层分离皮下组织,找到头静脉,纵行切开血管,暴露PICC导管,取出PICC导管后,用血管缝线缝合头静脉,逐层缝合手术切口,无菌纱布包扎切口。15:50术毕,患者安返病房,让患者家属看清取出的完整导管,测量生命体征平稳,患者及家属情绪稳定,切口予术后第12天拆线,患者及家属满意。

2 急救与护理

2.1 急救处理

2.1.1 上报抢救小组,启动应急预案。发现PICC断裂后,当班护士立即汇报医师、科主任及护士长,由科主任及护士长统一指挥抢救。

2.1.2 患肢制动,防止导管游离。立即告知患者绝对卧床,右上肢制动,迅速采用止血带于右上肢近心端扎紧,阻碍血液回流,减缓残留管道移动,防止其向心脏游离。止血带每间隔20~30 min放松1次,每次放松30 s,导管穿刺点处给予无菌纱布按压。

2.1.3 X线片、血管B超定位。电话联系床边摄片,判断残留导管位置以便进行进一步急救。此例患者体外断裂在减压套筒处,连接处完整,体内应留有46 cm,X线片提示导管尖端位于上腔静脉,血管B超示断端在右肘横纹上2 cm处。

2.1.4 院内急会诊血管介入科。介入法进行血管内异物抓捕是处理PICC体内导管断裂安全、快捷、有效的治疗方法,创伤小、操作简便[3]。血管介入科主任会诊后通知DSA及手术室做好相关准备工作,备好抓捕器。

2.2 导管取出前的护理

2.2.1 心理护理。因突发断管,患者、家属存有恐慌,护士长、责任护士陪在床旁,应多与患者交谈,采用通俗易懂的语言给予解答。我科自2006年开展PICC置管至今,穿刺已有近千例,还没有出现过断管现象,部分医务人员也有失态,告知他们定要保持镇静心态,动作有条不紊,让患者有安全感和信任感。

2.2.2 病情观察。专人守护,随时观察患者意识、生命体征,有无胸闷、心悸情况,环扎止血带时记好开始时间,止血带使用时间最长不超过1 h,定期松止血带,以免发生血管危象[4]。随时观察患者右上肢末梢血循环情况,观察止血带环扎平面以下皮肤颜色、桡动脉搏动及感觉有无异常、肢体末端肿胀情况。

2.2.3 导管评估。查看导管维护记录,测算导管体内长度。2月24日置管时置入47 cm,外留4 cm,6月11日修复后内留44 cm,外留4 cm。现在断裂在减压套筒处,连接处完整,体内应留有46 cm。

2.2.4 用物准备。建立静脉通道,维持输液;备好氧气袋及简易呼吸器等急救物品,确定手术后由医师、护士共同护送患者入手术室。

2.2.5 做好记录。及时记录导管断裂时间,导管长度,处理措施,病情动态。

2.3 导管取出后的护理

2.3.1 心理护理。介入科医师保留术中取出的导管,检查导管完整性,长度有46 cm,与测算一致。告知患者及家属手术已成功取出导管,并让他们确认导管完整性,消除其任何疑虑和不安。

2.3.2 病情观察。心电监测心率、心律、血压;观察术侧肢体有无疼痛、麻木;观察切口有无出血、血肿。

2.3.3 切口处理。切口无菌纱布包扎,绷带加压。24 h后换药,经积极处理,术后血管恢复良好,切口愈合良好,未出现出血、感染等并发症,活动无障碍。切口予术后第12天拆线,患者及家属满意。

3 断管原因及相关防范措施

文献报道[5],有 0.67% ~3.5%PICC 患者发生断裂,报道发生率不一,断裂部位不同,断裂程度不一。我们科室在事件发生的第2天就组织讨论,分析断管原因及相关防范措施。

3.1 PICC 导管因素

3.1.1 PICC导管是非常柔软的高级硅胶管,理论上能够在体内留置1年。但PICC连接器处是金属柄,在肘关节活动时,柔软的硅胶管经常受磨损,而且在屈肘活动中此部位容易折曲。

3.1.2 PICC导管包装盒内有一白色固定翼,临床上患者在使用一段时间后一般会取下,因没有单独包装的可以应用,导管没有白色固定翼就容易进入体内。

3.2 护士因素

3.2.1 我们科室导管维护使用3 M换药包,3 M换药包中有3根酒精棉棒,如果在除黏胶时酒精碰及导管可使导管脆性增加,加速导管老化,增加导管断裂的危险。应加强专科知识培训,让所有护理人员掌握正确使用3 M换药包的方法。

3.2.2 本病例从置管至断管共留置146 d,追溯置管期间的治疗,有小剂量(<5 ml)用药静脉推注史,部分护士会使用5 ml注射器,这与PICC导管严禁使用10 ml以下注射器是相驳的,5 ml注射器压力大也会导致断管危险。这说明在临床上要加强标准、制度的执行力,要有监管措施。

3.3 患者因素 本病例中导管留置108 d时出现漏液,裂缝在减压套筒处,予以更换连接器,在其后38 d发生断管,位置还是在减压套筒处。据护士反映,患者习惯将右手枕在头下,劝说多次无效,这种姿势常使金属柄磨损导管。所以对临床上依从性较差的患者,应加强健康宣教,并取得家属的配合,严防导管断裂的发生。

4 体会

本病例抢救及时,无严重后果发生,患者及家属满意,这与医院科室组织制度健全、应急预案处理流程的快速启动、患者的知情同意、多科团队协助是密不可分的。因此在今后PICC导管留置期间一定要严密观察局部情况,确保早发现早处理异常情况,避免造成严重后果。

[1] Amerasekera SS,Jones CM,Patel R,et al.Imaging of the complications of peripherally inserted central venous catheters[J].Clin Radiol,2009,64(8):832 -840.

[2] 檀红艳,胡素静,陈 萍.1例锁骨下静脉导管断裂患者的抢救及体会[J].中国实用护理杂志,2007,23(3A):46-47.

[3] 张文娟,余国政,戴 强,等.中心静脉导管断裂的血管内介入处置方法[J].现代肿瘤医学,2009,17(9):1822-1823.

[4] 金至先.止血带应用致下肢术后血管危象的治疗分析[J].浙江创伤外科,2009,14(5):489.

[5] 李艳红,张海英,陈小琼,等.PICC导管断裂的处理与预防[J].中华护理杂志,2008,43(12):1109 -1110.

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