高龄患者开胸术后肺部感染的预见性护理

刘小燕 王红梅 刘 利

肺部感染是高龄患者开胸术后常见的并发症，高龄患者常合并其他系统疾病，组织器官代偿能力差，病情变化快，围术期处理难度大［1］，一旦发生肺部感染，会明显延长住院时间，增加抗生素用量及住院费用，明显增加病死率［2］。多数研究着重于如何改进手术方式，针对老年人的特点，尽可能采取创伤小的操作，尽量减少对肺的牵拉及心脏的挤压，对非手术因素重视不足。为进一步降低肺部感染的发生率，我们对76例高龄开胸术患者加强了围术期的预见性护理，取得了良好的效果，现报道如下。

1 临床资料

选取我院2008年3月～2012年11月高龄开胸手术患者76例，其中男59例，女17例。年龄71～83岁，平均73.3岁。食管癌46例，肺癌29例，胸壁肿瘤1例。合并糖尿病27例，高血压病23例。

2 护理

针对发生肺部感染的非手术因素，根据患者年龄、合并症、全身状况等进行充分评估，找出现存和潜在的护理问题，采取有效的围术期预见性护理措施，有效地防范护理风险。

2.1 术前护理 患有糖尿病、高血压病且术前焦虑、配合治疗护理顺应性差的患者是开胸术后并发肺部感染的高危人群，也是实行预见性护理的重点对象。

2.1.1 心理干预 大多数患者就诊时已经明确或已经猜测到自己所患疾病，在等待手术的过程中，经常会出现明显的焦虑情绪，担心手术效果、治疗费用、术后疼痛、生活护理、功能预后等，表现为睡眠障碍，食欲改变，易激动、疲劳等。此时护理人员应对患者进行认知干预，针对性做好心理评估，注意观察患者的情绪变化，鼓励患者倾诉心中的不安，指导患者认识情绪障碍的不利影响。向患者讲解手术过程中的注意事项，术前呼吸、咳嗽训练的方法，监护室情况，各种引流管的留置、护理方法，提高患者对疾病的认识，从而减轻焦虑情绪。有资料表明［3］，患者家属的焦虑水平有时甚至超过患者，实施护理干预期间，应指导家属与护理人员配合，共同了解患者的生理需求，及时给予良好的家庭支持。

2.1.2 做好呼吸功能锻炼，掌握咳嗽技巧 术前2周仍吸烟的患者发生肺部并发症的危险性最高［4］，因此要求本组患者术前至少戒烟2周。与患者家属充分沟通，告知戒烟的必要性及重要性，请家属协助管理。指导患者进行每日3次，每次15～20 min的呼吸功能锻炼。训练前要向患者详细说明呼吸训练的目的、意义、具体方法，使患者消除顾虑，努力、自觉地配合训练计划。功能锻炼:(1)深慢膈腹肌式呼吸练习。嘱患者取舒适体位(坐、卧位皆可)，放松全身肌肉，吸气方式不变，用口快速呼气数次，然后闭口用鼻深吸气，吸气时使膈肌尽量下移，吸至不能再吸时稍屏气2～3 s，再用口呼气，呼气时收缩腹肌，使气呼尽。(2)有效咳嗽练习。患者先缓缓吸气，同时上体向前倾，咳嗽时将腹肌收缩，腹壁内缩，一次吸气，连续咳几声，停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出，平静呼吸片刻，准备再次咳嗽，周而复始循环进行。

2.1.3 对糖尿病患者的术前准备 老年糖尿病患者空腹血糖≥11.1 mmol/L，餐后2 h血糖≥15 mmol/L是肺部感染的危险因素［5］。糖尿病患者发生肺部感染的几率大，其危险因素主要有以下几点:(1)高血糖可延缓淋巴细胞分裂，抑制中性粒细胞的功能，使肺部清除病原微生物的能力下降，增加感染的机会，且高糖环境有利于细菌的生长繁殖。(2)机体免疫功能降低。现代研究认为高血糖引发一系列代谢改变是机体免疫功能下降的主要原因［6］。本组合并糖尿病27例，入院常规检查空腹血糖在12 mmol/L以下者23例，大于13 mmol/L者4例。首先对口服降糖药的患者按时发药，并监督其严格执行。对皮下注射胰岛素的患者，严格15 min给药。对于空腹血糖≥12 mmol/L的患者，静脉滴注胰岛素，在治疗过程中，动态监测血糖，每2 h测血糖、血钾、血钠、CO2变化，随时调整滴数。请营养科根据患者体重、营养状况、血糖情况制定糖尿病食谱，并请营养科配餐，监督患者严格执行。本组患者术前血糖控制在7～9 mmol/L。

2.1.4 对高血压病患者的术前准备 胸科手术具有创伤大、手术时间长、血流动力学不稳定、血压波动较大的特点，相应的高血压病患者血压波动更大，应激反应也相应增大，处理控制不当易诱发“高血压危象”，继而引起脑水肿、脑出血，危及患者生命。肺部感染是高血压性脑出血急性期常见的并发症之一，也是导致死亡的主要原因。因此，术前控制血压，术中选取合理麻醉方式减小血压波动及应激反应，为手术和预后创造有利的条件非常重要。

2.1.4.1 药物护理 指导患者正确服药，遵医嘱按时、按量服用药物，服药后不要长时间站立，以免腿部血管扩张，血液淤积于下肢，脑部血流量减少，导致晕厥。不可根据自己的主观感觉增减药物或自行停药，以免导致血压波动、急性脑供血不足、心肌缺血等不良反应，致使药物治疗难以奏效。在服药的同时监测血压，每日早晚各测量血压1次，血压波动较大时，加测血压。患者在测血压前安静休息10 min，测量时尽量放松。严格执行测血压4定，即定时间、定体位、定部位、定血压计，以降低测血压的误差，并且护理人员要掌握服用降压药的不良反应症状，如头晕、面色苍白、心悸，如出现上述反应立即采取头低足高平卧位，抬高下肢。本组患者术前血压控制在140/90 mmHg的理想范围。

2.1.4.2 减少盐的摄入 老年高血压病患者每天食盐量控制在3 g以下，指导患者和家属逐步适应低盐饮食习惯，禁食腌制食品。世界卫生组织和高血压国际联盟建议所有高血压病患者采用低盐高钾的食品。指导患者每天食用400 g含钾丰富的水果蔬菜，如香蕉、橘子、马铃薯、绿色蔬菜。

2.1.4.3 选择具有减压作用的麻醉药物［7］全身麻醉诱导气管插管对机体有较强的刺激作用，由于高血压病患者的特殊生理状况，在气管插管时可导致机体作出强烈应激反应，引起机体交感神经兴奋和垂体前叶－肾上腺皮质功能增强，表现为血压升高和心率增快等心血管不良反应，这对于老年高血压病患者是相当危险的［8］。因此本组患者术中选择有降压作用的异丙酚进行全身麻醉，异丙酚主要在肝内代谢，经肾脏排泄，半衰期较短，持续输注后无蓄积，且具有起效快、持续时间短、苏醒迅速而完全、不良反应少的特点。本组患者术中血压相对稳定，苏醒快速、平稳，效果好。

2.1.5 口腔护理 文献报道［9］，术前牙菌斑较高的患者术后发生肺部感染的几率较大，牙菌斑是呼吸道病原体的重要“储藏库”，是术后发生肺部感染的危险因素。刷牙是机械性去除牙菌斑最有效的方法，可清除70%左右的牙菌斑。指导患者正确的刷牙方式，教会患者正确使用牙缝线的方法，有效控制牙邻面菌斑，同时使用漱口液，2次/d;强调保持口腔卫生的重要性，讲解口腔卫生状况不良的影响和后果，使其在思想上重视，自觉与护理人员配合，共同维护口腔卫生，为预防术后肺部感染做好更完善的准备。

2.2 术后护理

2.2.1 保持呼吸道通畅，尽早撤除呼吸机及气管插管研究表明［10］，呼吸机使用时间、侵入性操作、长时间留置胃管等是术后发生细菌性肺炎的独立危险因素。护士应熟练掌握拔除气管插管的指征:患者意识清楚、自主呼吸、有足够的换气强度、肌张力恢复、生命体征平稳、尿量满意，X线片示双肺膨隆良好。针对符合上述条件的患者，尽早拔除气管插管，缩短机械通气时间。拔管前吸尽呼吸道分泌物。本组患者除3例因一般情况差，无法早期脱机，延长气管插管时间至48～72 h外，均在术后6～12 h拔除气管插管。患者呼吸机辅助呼吸期间，做好呼吸道管理。术后早期护士应严密观察呼吸系统体征，及时发现病情变化，早期采取措施:(1)勤听呼吸音，掌握吸痰指征。(2)注意血气分析结果及血氧分压的变化。临床上护理人员不能认为看化验结果是医师的工作，而应主动根据血气分析结果，及时与医师沟通，调整护理方案。(3)正确及时吸痰是保持呼吸道通畅、预防肺部感染的重要举措。吸痰指征:床旁听到或听诊气道有痰鸣音，呼吸减弱，脉搏加快或减慢，呼吸频率加快或减慢，血压升高或降低，不明原因血氧饱和度突然下降，气道压力增大。吸痰过程中严格遵守无菌原则，动作轻柔，吸引压力适当，应在 10.64 ～15.69 kPa［11］，不可过大，因较高的负压会加重肺不张、低氧血症和创伤的危险。吸痰管插入气管插管遇到阻力后在上提1～2 cm作为吸痰管进入气道的深度指标，采用旋转提拉手法，从深部向上提拉，左右旋转，避免上下提拉，造成污染，抽吸时间不超过15 s。在26.7 kPa压力下吸痰10 s或间断吸痰10 s均可引起轻度气管损伤、溃疡和坏死［11］。应边吸痰边观察血氧饱和度的变化，防止患者脑部缺氧。(4)呼吸及连接管每48 h更换1次，及时倾倒冷凝水。

2.2.2 采取胸部物理治疗集束化管理 胸部物理治疗集束化管理是采取深呼吸、有效咳嗽、胸部叩击和震颤、雾化吸入的一组综合治疗护理措施［12］。其原理是利用机械力量使呼吸道内分泌物松动并排出体外。患者撤除呼吸机后采用胸部物理治疗集束化管理，预防肺部并发症的发生。目前很多避免肺部感染的治疗护理方法只根据患者的需要提供，我科由呼吸道专职护士对高龄开胸术后患者在撤除呼吸机后实施规范化的胸部物理治疗集束化管理，将4种有效的治疗护理措施结合在一起，简化了操作流程，便于患者和家属掌握动作要领。按照深呼吸法、协助有效咳嗽法、叩背法、雾化吸入法的顺序对患者进行治疗，每4 h 1次，每次30 min。患者夜间入睡后减少操作次数。操作方法:(1)深呼吸。用口慢慢吸气，至最大肺活量(自觉胸部挺起)，慢慢完全呼出，吸呼比为1:2～1:3。(2)协助有效咳嗽法。患者取坐位，操作者站在床侧，一手轻叩患者背部，一手扶住患者，叩击2 min后，再嘱患者进行咳痰，以排除痰液及松脱的分泌物。患者咳痰时，嘱其先深吸气，再用力咳出。(3)叩背法。按照由上而下，由外而内，由对侧至近侧，最后沿主气道方向的原则。右手拇指贴于示指第二关节，呈弧状，拍击时稍用力，以患者可以忍受为宜。(4)雾化吸入法。嘱患者漱口后，用口缓慢吸入，同时做深呼吸到最大肺活量时屏气，用鼻缓慢呼出，时间为15 min。

3 小结

本文总结了预防非手术因素导致高龄患者开胸术后肺部感染的护理措施，研究证明有针对性地采取预见性护理措施可有效预防肺部感染。本组76例患者共12例发生术后并发症，其中食道吻合口瘘2例，出血4例，心律失常6例，无1例肺部感染发生。通过积极有效的心理干预，术前戒烟、呼吸功能锻炼，指导掌握咳嗽技巧，对糖尿病、高血压病等高龄患者常见的合并症进行术前调整治疗与准备，做好口腔护理，术后保持呼吸道通畅，针对性施行胸部物理治疗集束化管理，有效避免了高龄患者开胸术后肺部感染的发生，并且在缩短住院日、降低住院费用等方面起到了积极作用，促进了患者康复。

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