尿毒症患者动静脉内瘘首次穿刺的护理

胡春红

尿毒症是一种慢性终身性疾病，一经确诊往往需要终身维持性血液透析治疗。动静脉内瘘作为尿毒症患者血液透析最常用的血管通路，被视为尿毒症患者的生命线［1］。动静脉内瘘首次穿刺时，由于内瘘成熟时间短，血管脆性强，易致内瘘损伤、皮下血肿，影响内瘘的使用，因此首次穿刺前后的维护和护理对内瘘的使用寿命、血流量多少、血液透析充分性尤为重要。现将我院60例尿毒症患者动静脉内瘘首次穿刺前后的护理体会报道如下。

1 临床资料

选择我科2012年1月～2013年2月尿毒症患者60例，男28例，女32例。平均年龄51岁。59例首次内瘘成型术，1例第2次内瘘成型术。

2 结果

60例患者内瘘首次穿刺成功57例，2例改用自身留置的临时性双腔导管，1例改用穿刺肘正中静脉继续完成血液透析。穿刺时发生血肿4例，未影响血流量继续使用，内瘘压迫不到位发生血肿6例，经过相应处理未影响内瘘的功能。60例患者在内瘘穿刺使用4～10次后血流量均达到250 ml以上。

3 护 理

3.1 内瘘穿刺前的护理

3.1.1 心理护理 尿毒症患者在得知病情时往往有悲观、恐惧心理。首先与患者建立良好的护患关系，关心患者的感受，告知血液透析是一个长期的过程，患者与护理人员有很长的相处过程，取得患者的信任。患者初期一般对瘘管认识不足，告知患者瘘管的重要性，是长期血液透析的保证，使患者配合瘘管的初期护理。

3.1.2 健康教育 动静脉内瘘成型术一般选择在患者左侧腕部，早期嘱患者术肢抬高，促进血液回流，减轻水肿，禁止在术侧测血压、输液、动静脉穿刺。勿用力按压内瘘部位，睡觉时勿用术肢垫头，禁止内瘘侧卧位，以免压迫术侧肢体，造成内瘘管闭塞。术侧衣袖要宽松或建议患者衣袖自制拉链，以免压迫内瘘管，内瘘手臂避免提重物［2］。教会患者每天用手触摸内瘘处，感觉到震颤，或把内瘘部位放在耳边听到呼呼风声，表示内瘘趋于成熟和功能良好。

3.1.3 功能锻炼 内瘘成型术后10 d左右可做内瘘功能锻炼，方法为内瘘侧的手掌做握拳和张开手掌的交替运动，握拳力度由小至大逐渐增加强度，或者每天用术侧手捏握橡皮健身球，每日3次，每次5～10 min。局部热敷、理疗等均有助于内瘘早日成熟。

3.2 内瘘穿刺时的护理

3.2.1 穿刺时间的选择 内瘘成熟期一般为4～6周［3］，触摸内瘘有动脉搏动或震颤，4周后即可使用，老年、体质较弱、糖尿病患者内瘘使用时间应适当延长至8～10周后。过早使用会增加穿刺难度，易发生出血、血肿及血管狭窄，从而影响内瘘的长期使用［4］。

3.2.2 穿刺时的配合 让患者取平卧位，安慰患者，放松心情，由有经验的护士进行穿刺。暴露内瘘部位，判断内瘘的血管走向，选择在内瘘上方5～6 cm处离心方向行动脉穿刺，止血带不宜过紧，内瘘针夹子打开后接一个20 ml注射器，注射器里抽5 ml无菌生理盐水。2人合作，配合要密切，1人在针头突破血管瞬间另1人抽吸注射器，穿刺针进入血管有回血后，立即松开止血带，防止渗血和血肿的发生［5］，抽吸无阻力时夹闭夹子，一般不推进回血和生理盐水，以免针头在穿刺时损伤血管内膜，推注回血和生理盐水易造成血肿损伤内瘘。静脉穿刺点通常选择在内瘘的同侧手臂上进行静脉穿刺，但选择时应注意避开内瘘的延长线，防止透析时发生再循环，影响透析效果［6］。方法同动脉穿刺，但穿刺成功后推注回血和生理盐水通畅无阻力后方可使用。动静脉穿刺成功后要妥善固定，防止针头滑动损伤血管壁，造成血管损伤。

3.2.3 血液透析时血流量的选择 内瘘穿刺成功后前3～4次，血流量一般选择180～230 ml/min，不能超过240 ml/min［7］，以免负压过大，针头附壁损害血管内膜。经3～4次穿刺成功无内瘘损伤后，可增加血流量至250 ml/min以上。

3.3 内瘘穿刺后的护理

3.3.1 拔针后内瘘的压迫 新瘘管血管脆性强，老年人皮肤松弛、瘦弱、皮下脂肪少，患者在首次拔针后易发生皮下血肿，影响下次瘘管的使用，因此内瘘的压迫至关重要。拔针时用一个5 cm×3 cm的无菌纱布小枕在内瘘血管穿刺点沿血管走向纵向压迫，忌单点压迫穿刺点，再用绷带加压包扎，压迫力度以纱布上无血液渗出同时能触摸到内瘘的血管震颤和搏动为宜，加压包扎20～30 min后可放松绷带，以不出血为宜，2 h后松开绷带。

3.3.2 内瘘发生血肿的处理 血肿的发生多与穿刺不当或压迫不到位有关。穿刺时发生血肿，可判断回血顺畅情况，血流量符合要求时可继续血液透析，并观察血肿的发展，一旦血肿继续增大或血流量不能满足需要时，则停止继续使用，暂不拔除内瘘针，用冰袋冷敷，血液透析结束后拔除内瘘针并用绷带加压包扎。压迫不到位发生的血肿，判断穿刺点部位重新压迫，并用戴无菌手套的手掌压迫穿刺点及周围组织，增加压迫面积，防止血肿进一步扩大。血肿发生24 h后可以热敷，用喜疗妥软膏每日2～3次涂血肿处，以促进血液循环和血肿的吸收，1周以后血肿均能基本消退。皮下血肿发生期间注意内瘘杂音的变化，必要时口服抗生素抗感染［8］。

4 小结

动静脉内瘘的维护是一个长期的过程，内瘘首次穿刺前后的护理和维护对内瘘使用寿命的长短至关重要［9］。内瘘首次穿刺前的健康教育、功能锻炼可促进内瘘的扩张和成熟，缩短内瘘的首次使用时间。穿刺时内瘘穿刺点的选择、2名有经验的护士之间的配合及消除患者的紧张情绪可提高穿刺的成功率。穿刺后内瘘的压迫尤为重要，压迫不到位易造成皮下血肿，影响下次瘘管的使用及瘘管的功能;压迫压力过小易造成出血，过大易导致瘘管闭塞。

［1］ 于学清主编.血液净化中心治疗新技术标准与并发症防范措施及典型案例分析实用全书［M］.北京:人民出版社，2011:3.

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［3］ 胡 蓉.动静脉内瘘发生闭塞的原因探讨及科学维护［J］.国际护理学杂志，2008，27(2):146.

［4］ 陈香美主编.临床技术操作规范(肾脏病学分册)［M］.北京:人民军医出版社，2009:42.

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［7］ 陶云英，黄小琴.优势内容递增健康教育法在血液透析患者中的应用［J］.中国农村卫生事业管理，2008，28(10):264－266.

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