海水淹溺40例救治体会

王国栋，王乃辉，韩志海

(中国人民解放军第425医院呼吸内科，海南 三亚 572000)

海水淹溺是海难的主要死亡原因，常发生于航海事故、海上作业等，是意外伤害致死的第二大原因[1]。我院1997年1月至2013年2月共收治海水淹溺患者40例，现将救治体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男性37例，女性3例，年龄17～54岁，平均(28.7±11.0)岁。溺水至救起时间：＜5 min 5例，5～10 min 10例，10～15 min 3例，＞20 h 22例。

1.2 临床表现及辅助检查 入院时表现：27例仅表现为咳嗽、乏力，双肺少量湿啰音，血气分析示正常；10例表现为呼吸困难，烦躁，双肺满布湿啰音，胸部CT显示两肺斑片状浸润影，呈典型的肺水肿征象，其中3例血压正常，7例血压低于90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，7例血压低的患者中3例血气分析示1型呼吸衰竭；3例入院时呼吸心跳停止，意识丧失，四肢湿冷，口鼻腔涌出水及血性泡沫样分泌物。根据淹溺患者临床表现及辅助检查，分级如下[2]：2级27例，3级3例，4级4例，5级3例，6级3例。

1.3 救治方法 迅速清除口鼻腔中的污水、污物、分泌物及其他异物，保持呼吸道通畅。分级治疗方式如下：2级(27例)，吸氧、补液、抗感染等对症支持治疗。3～5级(13例)，立即行气管插管，吸出气道内分泌物，连接呼吸机，给予机械通气，选择容量控制通气方式(CMV)，潮气量(6～8 ml/kg)+最佳呼气末正压(PEEP)模式参数4～8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，根据动脉血氧饱和度(SaO2)变化及血气分析调整呼吸机的给氧浓度，维持SaO290%以上或PaO2＞60 mmHg后逐渐降低吸氧浓度，尽可能使吸氧浓度大于50%的时间在24 h以内，以免发生氧中毒。血气分析结果示呼吸衰竭纠正后，将通气方式由CMV过渡到同步间歇指令通气(SIMV)，持续1～3 d，肺部湿啰音消失后完全脱机。脱机后对其中10例存活患者行高压氧治疗，采用YC3290型16人空气加压舱(烟台冰轮有限公司)。首次治疗压力：2.0 ATA，治疗总时间依据病情而定，2～6 h不等，第2次开始采用常规压力、时间，1次/d，10次为1个疗程，直到症状基本消失，痊愈出院。四联用药：地塞米松0.2～0.5 mg/kg静脉注射，纳洛酮0.8 mg静脉注射，然后每30 min给纳络酮0.4～0.8 mg静脉注射，予山莨菪碱10～40 mg静脉注射，每10～30 min重复1次，尽快达到阿托品化，盐酸氨溴索12 mg/kg静脉注射，同时给予营养支持、补充体液、控制感染等治疗。6级(3例)给予胸外心脏按压、心肺复苏。

2 结果

3例6级患者均在入院24 h内死亡，其余患者均救治成功，无后遗症。

3 讨论

海水可直接和间接引起肺损伤，导致低氧血症、代谢性酸中毒，因此，及时纠正低氧血症和酸中毒是救治成功的关键，而机械通气是纠正低氧血症最有效的手段，机械通气对海水淹溺肺损伤的治疗是必要和有效的[3]，故海水淹溺患者的救治应以机械通气为主。本组13例患者均予机械通气治疗，呼吸模式采用CMV模式，采用保护性肺通气策略，即小潮气量(6～8 ml/kg)+最佳呼气末正压(PEEP)4～8 cmH2O，这样既可扩张陷闭肺泡，减少死腔，增加呼气末肺容量，改善肺顺应性，有利于肺泡和间质渗液吸收，降低耗氧量，改善低氧血症，又能减少呼吸机相关性肺损伤[4]。从本组治疗效果看，除3例患者因淹溺时间过长，入院时即无生命征象，抢救无效死亡外，其余10例患者均取得满意效果，我们的经验是：不能等动脉氧分压低于60 mmHg时才考虑应用呼吸机，而是根据海水淹溺分级，只要是分级达到3级，即出现肺水肿、肺部出现湿啰音，即可气管插管，应用呼吸机治疗，同样撤机时机的选择也不能只看脱机后动脉氧分压高于60 mmHg，而是应看肺部湿啰音是否消失，也就是肺水肿是否已完全治愈。

高压氧(Hyperbaric oxygen，HBO)可以治疗海水淹溺肺损伤，并预防呼吸窘迫综合征的发生，原因可能是HBO能迅速提高动脉氧分压，使血液内物理溶解的氧显著增加，减轻肺损伤。本组10例患者经早期高压氧治疗全部治愈，无后遗症，提示高压氧治疗为治疗海水淹溺的一种有效手段，有条件的单位应在患者能耐受间断脱机时尽早开始高压氧治疗，高压氧治疗2～6 h后继续呼吸机治疗，二者配合，更能取得较好的效果。

糖皮质激素对海水淹溺有多方面治疗作用：刺激肺泡Ⅱ型上皮细胞产生和释放肺泡表面活性物质；抗毒素、抗炎症、降低微血管通透性、减少渗出等，从本组13例患者救治过程中，我们得到的经验是要早期、小剂量(0.2～0.5 mg/kg)使用糖皮质激素，直至肺水肿症状缓解后逐渐减量至停用，使用激素指征要放宽，但是要注意避免胃肠道溃疡、血糖升高、骨质疏松等副作用，最好同时使用质子泵抑制剂抑制胃酸分泌，同时监测血糖及骨密度，及时处理出现的并发症。

山莨菪碱可稳定细胞膜及溶酶体膜，抑制白细胞聚集及多种体液因子的释放，降低血管通透性，改善微循环，抑制支气管腺体分泌，解除平滑肌痉挛，并有抗休克的作用，明显改善海水淹溺肺损伤患者的肺水肿和缺氧状况，从而减轻肺损伤程度[5]，为抢救海水淹溺肺水肿的首选药物。笔者体会，可根据病情首先给予10～40 mg，然后每5～30 min重复给药l次，直至出现阿托品化或病情得到控制方可减量或停用。

盐酸纳洛酮是阿片受体的特异拮抗剂，能竞争性阻断并取代阿片样物质与受体的结合，能缓解呼吸抑制，对抗内啡肽抑制前列腺素和儿茶酚胺的作用，与山莨菪碱合用在动物实验中疗效显著[6]。笔者认为纳络酮要早期、足量应用，先予0.8 mg静脉注射，每30 min可重复应用0.4～0.8 mg，直至呼吸抑制缓解，应用指征要放宽。

盐酸氨溴索可以促进肺泡表面活性物质的生成，在临床用于治疗多种肺泡表面活性物质减少的疾病[7]。海水淹溺时肺泡腔内肺泡表面物质(PS)被分解破坏，同时肺泡渗出液的稀释又进一步降低其浓度，导致肺损伤，因此，提高PS的含量是治疗海水淹溺肺损伤的关键之一。本组13例患者均予盐酸氨溴索治疗，取得了满意的疗效，考虑盐酸氨溴索不仅促进PS的合成，而且使痰液稀释，易于保持呼吸道通畅，同时可提高抗菌药物在肺组织的浓度，利于控制和预防肺部感染。

综上所述，海水淹溺的救治必须争分夺秒，治疗方法以及时机械通气为主，结合早期高压氧治疗，合理应用地塞米松、山莨菪碱、盐酸纳洛酮、盐酸氨溴索等药物，经过以上综合救治措施，多能取得满意疗效。

[1]Idris AH,Berg RA,Bierens J,et al.Recommended guidelines for uniform reporting of data from drowning：the“Utstein style”[J].Resuscitation,2003,59：45-57.

[2]Szpilman D.Near-drowning and drowning classification：a proposa to stratifymortality based on the analysis of 1 831 cases[J].Chest,1997,112(3)：660-665.

[3]韩志海,田 光,段蕴铀.海水淹溺致急性肺损伤的研究进展及展望[J].中华航海医学与高气压医学杂志,2006,13(6)：378-381.

[4]刘于红,韩志海,段蕴铀,等.保护性通气策略治疗海水淹溺急性肺损伤兔的实验研究[J].中国急救医学,2008,28(10)：906-910.

[5]李自强,林庆安,张 雷,等.山莨菪碱对海水淹溺性肺水肿的治疗作用[J].中国医师杂志,2005,7(5)：592-594.

[6]刘松鹤,兰建阳,林韩立.纳洛酮与东莨菪碱联合治疗海水淹溺肺水肿[J].中国中西医结合急救杂志,2007,14(3)：179.

[7]杨 丽,马兴龙,李春树.不同剂量的盐酸氨溴索对海水淹溺大鼠肺泡表面活性物质的影响[J].大连医科大学学报,2010,32(3)：251-253.