弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折的护理体会

李丽娥，张志凌

(中国人民解放军第425医院麻醉科，海南 三亚 572008)

股骨干骨折在儿童骨折约占1.6%，以往多采用石膏固定、牵引复位等保守治疗，这些治疗方法简单，费用低，但患儿所承受的痛苦较大，住院时间长，并发症多，因此近年来越来越多的骨科医生开始采用手术治疗。弹性髓内钉(ESIN)是治疗儿童股骨干骨折的有效方法，在提供良好固定的同时，具有创伤小、恢复快、住院时间短、满意度高的优点。我科2010年l月至2012年6月收治的32例儿童股骨干骨折患者接受弹性髓内钉固定治疗，取得了满意的临床效果。现将围术期护理体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例，其中男性18例，女性14例，年龄6～12岁(平均7.8岁)。左侧11例，右侧21例；车祸伤15例，坠落伤17例。横行骨折20例，短斜形骨折6例，短螺旋形骨折4例，粉碎骨折2例；中段骨折16例，近端骨折6例，远端骨折10例，术前予石膏托或支具外固定，经过3～7 d时间消肿后行手术治疗，均由同一组医师完成。弹性髓内钉材质钛合金TC4，直径2.0～4.0 mm，长度400 mm。

1.2 手术方法 术前需拍摄标准的股骨正侧位片，根据带标尺的X线片，测量出股骨髓腔最窄的部位直径。选择2枚直径相同的弹性髓内钉(髓内钉直径为测量股骨最窄髓腔的1/3左右)，先适当预弯，弧度拱高为测量股骨最窄直径的3倍，弧弓顶点位于骨折线区，钉头方向与弧度一致。患者取仰卧位，采用腰硬联合麻醉，待麻醉起效后常规消毒铺单，采用逆行穿钉，取股骨内外髁上小切口长3～4 cm，C臂透视下确定股骨远端骨骺位置，进针点位于股骨远端骺板近侧2～3 cm，先垂直骨皮质用骨锥以手动方法开髓，逐渐旋转向远端倾斜45°，骨髓腔两侧精确对称的开孔是将来达到对称夹持固定的重要前提。开口结束后将第1枚弹性髓内钉安装于插入器上，髓内钉的顶端与骨皮质垂直插入髓腔。然后旋转90°，使髓内钉与髓腔平行，髓内钉的顶端朝向髓腔。牵引复位骨折端并维持复位，将第1枚弹性钉经骨折线穿入骨折近端的髓腔内，C臂透视下旋转弹性髓内钉的手柄，继续向近端插入至股骨大粗隆骨骺下方的水平，再在对侧插入第2枚弹性钉，通过骨折端，旋转手柄后将钉头方向对向股骨距方向继续插入至股骨距以下水平，将钉尾以折弯器折弯后，保留0.5～1 cm外露于骨皮质，如闭合复位困难可在骨折端水平做小切口，以手指触摸近端骨折以利于弹性钉插入股骨近端，固定完成后注意测量下肢力线情况，并可被动活动观察骨折端的稳定性，以利于术后的康复。

1.3 术后处理 术后复查股骨正侧位片，抗生素使用48 h后停用，术后平卧，石膏临时固定，患肢垫高少许以利消肿；术后3 d疼痛缓解后拆除石膏开始股四头肌收缩锻炼，术后1周复查股骨正侧位片骨折无移位后指导患儿坐在床边开始主动伸膝锻炼，屈膝角度达90°后出院，3周后在拐杖辅助下不负重行走，定期复查待骨痂生长骨折端折初步愈合后可在成人帮助下部分负重行走。

2 结果

本组患儿术后经6～24个月(平均14.6个月)随访观察，骨折愈合时间为3～6个月(平均4.4个月)，无感染及畸形愈合，1例术后出现双下肢不等长(小于2 cm)，未出现跛行。1例患儿出现钉尾软组织刺激症状，但反应轻微。术后5～12个月去除弹性髓内钉，无再骨折发生。术后髋、膝活动度均恢复正常。

3 围术期护理

3.1 术前护理

3.1.1 术前准备 完善术前检查，如心电图、X线片、血常规、出血时间、凝血时间、肝肾功能等，常规皮肤准备，遵医嘱术前预防性抗生素使用，术前6 h禁食水，术前30 min肌内注射阿托品、苯巴比妥钠等药物[1]。

3.1.2 心理护理 创伤后患肢严重疼痛、畸形、活动障碍，对手术了解不充分及对术后肢体功能恢复的担忧易使患儿及家属产生焦虑、恐惧心理，影响手术配合及术后治疗。因此，护士应详细讲解手术目的、优点、安全性及注意事项，消除其顾虑及恐惧心理，使其树立战胜疾病的信心，积极配合手术治疗和护理。

3.1.3 术前宣教 指导患者掌握股四头肌等长收缩运动。

3.2 术后护理

3.2.1 一般护理 患儿术后去枕平卧6 h，患肢抬高20°～30°，以利于静脉和淋巴回流，减轻水肿。饮食上指导患儿进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，促进骨质生长。

3.2.2 病情观察 术后24 h常规心电监护；随时观察患儿肢端血运，注意患肢末端皮肤色泽、温度、足背动脉搏动情况及足趾活动情况；注意下肢肿胀情况，患肢周径比健肢大1 cm有诊断意义[2]。

3.2.3 疼痛护理 术后疼痛会使患儿产生焦虑抑郁情绪，表现为烦躁不安、哭闹不止，护士应在充分评估其疼痛程度的基础上给予相应护理干预，实施有效管理。积极与患儿沟通，态度亲切和蔼，转移其注意力，遵医嘱给予适当镇痛。

3.2.4 功能锻炼 ①指导帮助患儿被动活动，如臀部受压部位、腿部肌肉的按摩，减轻水肿，防止肌肉萎缩。②伤后1～2周，指导患儿练习患肢股四头肌等长舒缩，同时练习小腿、踝关节屈伸及足部活动，促进血液循环，防止关节僵硬及肌肉萎缩。③伤后3周逐渐进行行走练习，在家属陪同下从不负重行走逐渐过渡到部分负重行走[2]。

4 讨论

对于儿童股骨干骨折，非手术治疗可以减小患肢纵向过度生长及骨折不愈合的问题，但缺点在于住院时间长，卧床较长时间可引发褥疮、肺部及泌尿系感染，同时保守治疗导致的骨折复位不佳往往增加了医患间的沟通难度，增加医患间纠纷。因此近年来弹性髓内钉逐渐成为治疗儿童股骨干骨折的常用方法[3]。我们采用这种方法治疗儿童股骨干骨折取得了满意的效果。

4.1 弹性髓内钉治疗的优势 1982年法国的Metaizeau等[4]发明了钛合金弹性钉，又名儿童弹性髓内钉，弹性髓内钉通过三点支撑原理(髓内支架)来固定，即穿入点、骨折端、髓内钉钉头与髓腔接触点，两枚弹性髓内钉通过构成弹力来抵抗骨折的移位趋势，由此提供了四项生物力学的稳定性：抗弯曲稳定性、轴向稳定性、横向稳定性及抗旋转稳定性。生物力学实验显示弹性髓内钉有较强的抗骨折端旋转力的作用[5]，弹性髓内钉在打入的过程无须扩髓，闭合复位不剥离骨膜，对骨折端血供影响小，经弹性钉固定后允许骨折端存在一定程度的微动，从而可以刺激骨痂生长，以利骨折更好的愈合，应力遮挡效应小，比较符合BO(生物学固定)的原则。林均馨等[6]报道采用弹性髓内钉治疗儿童骨折39例，所有骨折获得愈合，骨折平均愈合时间为3.4个月，术后患肢过度生长3例，钉尾部刺激2例，作者认为弹性髓内钉应作为儿童股骨干骨折的首选方法。李建波等[7]比较了弹性髓内钉和外固定支架治疗儿童股骨干骨折，髓内钉组全部获得愈合，无再骨折发生，骨折平均愈合时间小于外固定组，差异有统计学意义。阿不拉海提等[8]比较了髓内钉与钢板内固定治疗儿童股骨干骨折，52例弹性髓内钉固定组，术后发生感染l例。骨折愈合时间较钢板内固定组短，平均3.5个月，无一例发生骨不连、髓内钉断裂及再骨折。作者认为弹性髓内钉固定是一种微创、安全、简便的骨折治疗方法。

4.2 弹性髓内钉相关并发症 除了常规的手术骨折手术并发症外，弹性髓内钉特殊的并发症主要为肢体不等长、钉尾的软组织刺激或形成假性囊肿、复位的丢失。肢体的不等长主要是因为股骨干骨折后有纵形加速生长，但肢体的过度生长一般在术后18个月的时间停止。本组有1例出现过度生长，但长度小于2 cm，患者未出现跛行症状。钉尾部的刺激症状与尾部的过度折弯有关联，在我们初期治疗的病例中有1例出现了软组织刺激症状，分析原因为尾部过度折弯有关，在后期的病例中我们钉尾部一般较少折弯甚至不折弯，此后病例中未再发生钉尾部软组织刺激症状。骨折复位丢失是由于弹性钉直径或适应证选择不当所致，如弹性钉过细，使用2枚不同直径的弹性钉，进针点离骨折端过近，骨折类型等。我们认为不是所有的儿童股骨干骨折均适合弹性钉，严格的把握适应证及标准化的手术操作可以最大限度的避免上述并发症，本组患者未出现骨折复位丢失及畸形愈合。

4.3 术后康复 在术后是否固定的选择上，我们通过术中固定后患肢的被动活动来评估骨折端的稳定性，同时在术后观察中通过患儿自身的主动活动判定是否需要术后的制动及固定，本组32例患者仅短期石膏保护(3 d)或不采用石膏外固定。早期的非负重功能锻炼我们认为以建立在骨折是否稳定的基础上。实施个体化的康复锻炼，我们认为更重要的锻炼是屈膝活动的锻炼，在术后1周时间复查股骨正侧位片骨折复位未丢失的情况下我们认为骨折端已有初步稳定，此时需鼓励患儿坐在床边行膝关节被动及主动功能锻炼，一般在3周的时间可以屈膝角度超过90°。只有在良好的康复下才能获得好的临床效果，本组32例患者均未出现髋、膝功能障碍的表现，这与良好的术后康复也是密切相关的。

笔者认为ESIN具有创伤小、疗效满意、并发症少、便于早期功能锻炼的特点，比较符合微创的手术原则，同时满足了生物学固定的要求，应作为治疗儿童移位的股骨干骨折的首选，但要确保手术后患者顺利康复，术前术后护理亦非常关键。我们要求护士提供高质量的护理，充分了解患儿及家长的心理活动，耐心细致地进行心理护理，讲解手术的目的、优点、安全性及术后注意点，取得患儿及家长的支持，术后密切观察肢体肿胀及足趾血运情况，指导正确的康复训练，才能确保手术成功。

[1]王平凡,刘桂芹,徐秀兰,等.小切口复位带锁髓内钉治疗股骨下段A型骨折术后护理体会[J].齐鲁护理杂志,2004,10(4B)：759-760.

[2]王湘萍.弹性髓内钉复位固定术治疗小儿下肢骨折82例围术期护理[J].齐鲁护理杂志,2011,17(14)：71-72.

[3]Leonhard E,Ramseier MD,Joseph A,et al.Femoral fractures in adolescents：a comparison of four fixation[J].J Bone Joint Surg(Am),2010,92：1122-1129.

[4]Narayanan UG,Hyman JE,Wainwright AM,et al.Complication of elastic stable intramedullary nail fixation of pediatric femoral fractures,and how to avoid them[J].Pediatr Orthop,2004,24(4)：363-369.

[5]Mahar AT,Lee SS,Lalonde FD,et al.Biomechanical comparision of stainless steel and titanium nails for fixation of simulated femoral[J].J Pediatr Orthop,2004,24(6)：638-641.

[6]林均馨,刘玉江,刘泽森,等.钛制弹性髓内针内固定治疗儿童股骨干骨折39例[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(12)：1105-1106.

[7]李建波,竺湘江,宋南炎,等.两种微创方法治疗儿童股骨骨折34例疗效分析[J].浙江创伤外科,2012,17(5)：641-642.

[8]阿不拉海提,霍耀祖,王岩民.弹性髓内针与钢板固定治疗儿童股骨干骨折疗效比较[J].中国实用医刊,2011,38(11)：72-73.