心胸外科体外循环术后患者低钾血症的护理

2013-08-15凌华

实用临床医学 2013年6期

凌华

（南昌大学第一附属医院心胸外科，南昌 330006）

钾离子是细胞内的主要阳离子，对维持神经肌肉组织的兴奋性和心肌正常功能有着重要作用。血钾的正常值为 3.5～5.5 mmol·L－1，低于 3.5 mmol·L－1时为低钾血症，低钾患者可有肌无力、腹胀、反射迟钝或消失,甚至出现松弛性瘫痪等[1]。当血清钾降至2.5 mmol·L－1以下时，由于心肌兴奋性增高可出现各种心律失常，如室性期前收缩、室性心动过速等，严重时可出现心室颤动或心脏停搏于收缩期[2]，如不及时提高血钾水平会危及生命。因此，合理的治疗和护理非常重要。本文对270例体外循环术后低钾血症患者进行原因分析并给予相关护理，取得了良好效果，总结如下。

1 临床资料

南昌大学第一附属医院心胸外科2011年10月至2012年6月270例体外循环下行心内直视手术患者，男 165例，女 105例，年龄 3～80岁，平均 54岁。其中先天性心脏病140例，冠状动脉搭桥术55例，风湿性心脏病瓣膜置换术75例。患者血清钾均在 1.9～3.4 mmol·L－1，伴有或不伴有四肢酸软、乏力、腹胀、心悸及心电图T波低平、U波出现、心律失常。

低钾原因主要有：钾摄入不足61例（因患者长时间进食不足或不能进食，是导致术前发生低钾血症的原因）。钾排出过多162例：其中134例风湿性心脏病患者及2例房间隔缺损和1例室间隔缺损患者因术后心功能不全应用大量利尿剂，因大量排尿增加钾的丢失而又没有及时补钾从而导致低钾血症；代谢性碱中毒9例，输入过多的碱性药物2例，均为风湿性心脏病术后发生。其他原因47例。270例患者中有22例在术前和术后均发生低钾血症，且有2种以上因素并存。通过针对性护理，有5例重症患者在补钾的第2～3天出现高钾血症，经停止补钾及利尿等处理后于当天降到正常。270例患者血钾都在2～7 d恢复正常。

2 护理及体会

2.1 做好病情观察

2.1.1 心电监护

无论低血钾或高血钾均可能导致心律失常甚至心脏骤停，引起严重的后果。重度低钾血症患者在静脉快速输液补钾时，由于浓度高，容易出现血钾过高，所以重度低血钾患者入院后应立即给予心电监护，观察患者心率、心律变化，为治疗提供依据[3]。心电图主要表现为Q-T间期延长、S-T段压低、T波低平、U波明显。如S-T段接近正常，U波变低，说明病情好转；如出现基底窄而高尖的T波，表明血钾大于 6 mmol·L－1，应立即停止补钾[4]。

2.1.2 血气分析的测定

严密进行血气分析监测，根据需要随时增加检验次数，再将检验报告通知医师，由医师根据检验报告调整医嘱。当血钾＜2.5 mmol·L－1时患者容易出现室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动、软瘫和呼吸困难等严重症状[1]。低钾血症常合并低镁血症，镁与钾在生理功能上有协同作用；低钾血症与低钙血症并存时低钙血症症状常不明显。补钾后出现手足抽搐时应及时补钙；重症低血钾可继发代谢性碱中毒而加重低钾血症，应每1～2 h监测动脉血气1次，及时纠正酸碱平衡[5]。

2.1.3 症状的观察

补钾过程中应密切注意肌张力是否恢复、腹胀是否缓解、呼吸困难是否减轻，如补钾一段时间后症状没有任何改善，应结合电解质、心电图检查情况决定是否应加快补钾速度或增加补钾量。严重低钾所致的呼吸肌麻痹会危及患者生命，必要时要及早建立人工气道，用呼吸机辅助呼吸。

2.1.4 尿量的观察

重度低钾患者应常规留置尿管，每小时记录尿量，轻、中度患者可以分别于4、2 h观察排尿1次并记录，补钾期间成人尿量24 h至少应达到700 mL或 40 mL·h－1，小儿尿量保证在 1～2 mL·kg－1·h－1以上才属安全范围[6]。尿量过少应减慢补钾速度并严密进行电解质及心电图的监测。

2.2 补钾的护理

2.2.1 补钾途径的选择

270例患者中可以进食的轻度低钾者予单纯口服补钾：10%氯化钾 20 mL，每天 3～4 g，分 3～4 次口服。钾在消化道中易被肠道吸收，且安全可靠。口服补钾最直接、方便，且维持时间也很长，但直接口服10%氯化钾溶液对胃肠道刺激较大，且口感不佳，还需同时配合温开水、果汁、牛奶于饭后服用。同时指导患者多食橙汁、香焦、桔子、山楂、桃子等含钾高的食物。其余患者均予静脉补钾或同时予口服钾剂。碱中毒致低钾血症者，纠正碱中毒有利于纠正低血钾。在给患者补钾的时候，一定要向患者及家属说明补钾的重要性。

2.2.2 静脉补钾的浓度、速度及量

静脉补钾量应根据患者的血清钾浓度和尿量而决定，不可盲目输入。补钾量的计算公式：需补氯化钾/mmol=（4.5-血钾测得值）×0.3×体质量m/kg[7]。静脉补钾滴速不宜过快，速度一般控制在不超过1 g·h－1，因血钾浓度骤然升高可抑制心肌，甚至发生严重心律失常或心脏骤停。轻度低钾患者静脉应用0.3%～0.4%的钾液，每天补钾量为3～4 g，中度低钾患者补充0.4%～0.6%的钾液，每天补钾量为4～6 g，而重度低钾者补充0.6%～0.8%的钾液，每天补钾量6～10 g。绝不能用氯化钾直接静脉注射，以免导致血钾骤升引起心脏骤停[8]。也可以应用微量输液泵泵入高浓度钾（3%～4%），微量泵静脉注射补钾在不增加液体量的情况下，高浓度钾匀速进入体内而不会增加心脏负荷，避免了大量突然输入高浓度钾导致高钾血症的危险。动物实验研究[9]结果表明，导致致命性室性心律失常的血钾不取决于钾输入的多少，而取决于瞬时通过心脏的血钾浓度。

2.2.3 补钾血管的选择

钾离子是致痛因子，可诱发疼痛反射，且易因其自身物理刺激造成静脉炎，所以补钾时应选择大静脉或中心静脉置管，护士还要经常巡视，观察患者输液局部有否肿胀、疼痛。如有肿胀，证明药液外渗，应立即拔除重新静脉穿刺。肿胀部位予25%硫酸镁湿敷，疼痛不能忍受时，在离穿刺部位2 cm处用手沿血管以向心方向轻轻按摩可以减轻疼痛，亦可将复方海普软膏涂于穿刺处皮肤上，能明显减少输液疼痛及静脉炎的发生[10]。