肺动脉闭锁心内直视手术器械护士的配合

蒋淑兰

（江西省儿童医院手术室，南昌 330006）

肺动脉闭锁（PA）是一种严重、复杂的紫绀型先天性心脏病，常合并室间隔缺损、房间隔缺损或动脉导管未闭等畸形，合并的先天畸形可为其中的一种或任意几种，是较少见的紫绀型先天性心脏病，严重威胁着患儿的生命，手术死亡率也高。肺动脉发育程度和体-肺侧支动脉的类型是决定手术难度和手术效果的重要因素[1]，其治疗可根据肺动脉发育情况选择心内修补及右室流出道重建术[2]。近年来随着体外循环技术和外科医生手术技巧的提高，PA合并其他先天畸形的外科治疗较多[3-4]，但对此类病例护理配合的报道较少，笔者将此类病例行右室流出道重建加心内修补术的护理配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2010年11 月至2012年12月，江西省儿童医院共收治5例PA患儿，均为女性，年龄2个月～13岁，体质量 3～29 kg。 其中，PA/室隔完整型（PA/IVS）合并动脉导管未闭、卵圆孔未闭1例；法洛四联征合并PA 1例，PA合并膜部、肌部多发性室间隔缺损1例，PA合并膜部室间隔缺损1例，PA合并房间隔缺损1例。

1.2 手术方法

5例均在全静脉复合麻醉、低温体外循环下进行一期根治，1例肺动脉主干缺损病例使用带瓣管道重建右室肺动脉连接，其余病例使用其自体肺动脉壁形成肺动脉后壁，前壁用自体心包补片修补，4例在右室流出道置入人工单瓣抗反流。手术完成后经术中食道超声观察疗效（其中1例因体质量太轻而采用经胸超声）。

1.3 结果

所有病例超声均提示右室肺动脉连接结构良好，血流未见明显梗阻，除1例低体质量患儿因术后低心排综合征死亡外，其余均痊愈出院。随诊1～12个月，肺动脉血流未见明显梗阻，人工单瓣活动良好。

2 器械护士的护理配合

2.1 术前访视

术前1 d巡视病房，查阅病历，了解心脏超声、CT报告等检查数据。及时与外科医生沟通，以便充分了解病情及手术情况，做到心中有数。此类患儿对器械护士的配合要求较高，除了要有丰富的经验，还要求配合的速度及准确度，所以充分的术前准备必不可少。

2.2 器械及仪器物品、特殊器械的准备

PA手术除准备常规手术器械、仪器与设备外，还要选择精细镊子、角度剪刀、小吸引器头、小直角钳、笔式持针器、小号阻断钳、可塑性拉勾、橡皮牵引条、生物蛋白胶、人工血管、0/6和0/7Prolene线、小胸撑、Gor-tex人造心包片、Dacron补片等。

2.3 术中配合

2.3.1 转流前的配合

器械护士应于手术医生上手术台前 30 min整理好手术器械，并按照手术步骤依次摆好各种器械物品，与巡回护士清点器械、纱布、缝针等。检查体外循环的各种管道、接头是否牢固，查看电刀、吸引器、电锯等用物，在切皮之前全部就位并调试好。所有的操作必须严格执行无菌原则及各种查对制度。

2.3.2 转流中的配合

1）胸骨正中切开，切除双侧胸腺，留取大片心包。患儿的自身心包是心脏手术理想的补片材料。在术中需要留取自体心包，由于心包材料较软，在做补片时难以掌握其大小和方向，缝合时也较困难，在使用前一般需特殊处理。处理方法：器械护士将剪下的心包平铺在两层纱布之间，用注射器将0.6%戊二醛溶液均匀洒在纱布上，固定10～20 min，用0.9%NaCl溶液冲洗3次后备用。处理后的心包较处理前平整挺括、易于成型、便于缝合。本组均采用此方法处理心包得到良好的效果。采用的戊二醛即用即备，用完后注射器立即处理，注意不要随意乱放或将戊二醛当成其他的液体使用，以免造成意外损伤。2）用电刀、大弯、小直角钳充分游离主肺动脉间隔及左、右肺动脉。建立体外循环，转流、降温，主动脉阻断经根部注入高钾冷晶体心肌保护液，心停跳。3）用Dacron补片修补室间隔缺损和房间隔缺损，右室流出道用自体心包补片扩大或使用Gor-tex人造血管带瓣管道与右主肺动脉连接并Gor-tex人造心包片人工单瓣抗反流。因Gor-tex人造血管、Gor-tex人造心包片、Dacron补片价格昂贵，往往只需一小段，要用干净的镊子和剪刀剪下所需部分，其余材料保持干净经重新消毒后备用。此处修补是手术成功的关键，洗手护士必须做到选择合适的器械、缝针及其他材料，并配合手术的每个动作，器械用毕迅速取回擦净，防止再次使用时血块脱落进入心腔形成栓子。术中注意严格执行无菌操作，保持器械台干燥及手术区的清洁，注意力要与手术医生同步，做到精力集中，主动，动作准确、快捷、轻柔，减少或避免不必要的重复。

2.3.3 转流后的配合

配合医师检查心脏每个缝合口是否渗血，如有渗血则选择合适的prolene线加固缝合，用止血纱布止血或电刀止血。术后止血是手术成功的第二保证，须确认无明显出血点、无渗血，再与巡回护士清点器械、敷料、针、纱球、纱布等，确认无误，报告医师。然后，逐层关胸。

3 讨论

PA合并其他先天性心脏病是一种较少见的复杂先天性心血管畸形。采用何种手术方式治疗仍然是心脏外科医生面临的巨大难题[5]，同样也给护理工作带来了新的挑战。心脏手术对器械护士的配合要求较高：必须具备广泛的临床专业知识和实践能力，既要求配合的速度又要求准确度，还要具有正确的处理心脏手术意外的应急能力。特别是此类患儿，术中所见与术前诊断有可能不尽相同，手术方案临时有变时护士应有随即配合的能力，术中要注意眼观术野，配合好医生的手术步骤，不延误手术时机以减少转流时间。手术台上医护的有效配合是短时间内成功完成手术的关键之一。本组5例中有1例因术后低心排综合征死亡，其余均痊愈出院。随诊1～12个月，肺动脉血流未见明显梗阻，人工单瓣活动良好，提示高质量的手术护理、有效的护理配合可提高手术的成功率。

[1] 方敏华，朱洪玉，汪曾炜，等.法洛四联症合并肺动脉闭锁的外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志,2005,21（1）:8-10.

[2] 祝忠群，刘锦纷，郑景浩，等.肺动脉闭锁伴室间隔缺损的分期治疗[J].中华医学杂志，2010,90（13）:898-901.

[3] 邓喜成,李守军.肺动脉闭锁合并室间隔缺损的外科治疗策略[J].中国胸心血管外科临床杂志，2010，17（1）：58-62.

[4] 黄继红,徐志伟,苏肇伉,等.肺动脉闭锁伴室间隔缺损患者姑息手术后血气与血流动力学指标的改变[J].中国胸心血管外科临床杂志,2009,16（1）:42-45.

[5] 曾荣，庄建，陈欣欣，等.肺动脉闭锁合并室间隔缺损及大型主-肺侧支动脉术后的管理[J].中华小儿外科杂志，2010,31（1）:69-71.