调强放射治疗与常规放射治疗Ⅱb～Ⅲb期宫颈癌的效果对比

孟志英

宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤之一，且近年来有年轻化趋势。以铂类为基础的同期放化疗是局部晚期宫颈癌的主要治疗方法。传统放射治疗由于其不良反应，限制了肿瘤的放射剂量，使宫颈癌的放射治疗进入一个平台期。现将2008年笔者所在医院开始将近年来新兴的调强放射治疗（intensity-modulated radiation therapy，IMRT) 技术引入局部晚期宫颈癌的治疗报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择笔者所在医院2008￣06—2010￣10收治的Ⅱb～Ⅲb期宫颈癌患者60例，年龄35～67岁，均无放疗禁忌证。所有患者分为调强组30例和常规组30例，两组一般资料无统计学差异。

1.2 治疗方法及观察指标 调强组采用IMRT技术放疗，常规组接受常规放疗。调强组：患者取仰卧位，塑料体膜固定。64排增强CT定位扫描图像传入治疗计划系统进行图像重建。由妇瘤科医师勾画靶区，物理师设计计划。治疗前摆位验证。肿瘤靶区（gross target volume，GTV）包括：影像学上可见的肿瘤组织。临床靶区（clinical target volume，CTV）包括：子宫、宫颈、上2/3阴道，盆腔淋巴结（髂总、髂内、髂外、骶前、闭孔），CTV外放5 mm形成计划靶区 （planning targetvolume，PTV），勾画膀胱、直肠作为危及器官。计划采用6MV-X线直线加速器5～9个等中心子野优化照射，剂量95%PTV 50.4～54 Gy，95%GTV 55～60 Gy，分割 1.8 Gy/次·d，5 次/周，共 28～30次。剂量限制：直肠V50≤50%、膀胱V50≤50%。对照组：采用盆腔前后对穿常规放疗。全盆大野外照：DT 30 Gy，1.8 Gy/次·d，5 次/周， 共 16 次。 四野外照射：DT 20 Gy，4 次/周，共12次。两组均给以腔内后装放疗6～7次，A点剂量36～42 Gy。同期均给予以紫杉醇+顺铂方案化疗3次。常规放疗设野：上界4～5腰椎之间，下界闭孔下缘，两侧大转子内1/3。放疗期间每周复查血常规，了解骨髓抑制情况，适当给以升白治疗。复发率：放疗结束头3个月内随诊1次/月，此后随诊1次/3个月，1年后随诊 1次/3～6个月，随访至 2012￣10，观察放疗野内复发转移情况。定期行液基薄层细胞学检查（TCT）、鳞癌抗原（SCC）测定、胸片、超声、妇科检查，TCT异常行活检术，SCC或超声异常行CT或RMI及PET-CT检查，必要时行ECT检查，影像学发现肿瘤和（或）病理证实为复发。不良反应：根据美国放射治疗肿瘤协作组对急慢性反应评分标准，评价患者在治疗过程中，治疗结束及随访过程中的胃肠道系统、泌尿系统和骨髓造血系统的急慢性放射反应。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计数资料比较采用秩和检验方法，率的比较采用χ2检验，P<0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 近期疗效 放疗结束3月后评价疗效，两组有效率均为100%。放疗结束6月复查，调强组局部未控1例，临床治愈率96.7%（29/30），普放组局部未控6例，临床治愈率80.0%（6/30）。两组相比无统计学差异。

2.2 复发转移 2年内调强组复发转移11例，除1例骶前淋巴结转移外，其余复发病灶均位于放疗野外，其中阴道口转移2例，腹股沟淋巴结转移2例，骨转移4例，肺转移2例，放疗野内复发转移率3.3%（1/30），放疗野外复发转移率33.3%（10/30）；普放组复发转移 17例，局部复发 5例，盆腔复发3例，阴道口转移2例，骨转移3例，肺转移1例，锁骨上淋巴结转移1例，放疗野内复发转移率20.0%（6/30），放疗野外复发转移率36.7%（11/30）。调强组放疗野内复发转移率明显低于普放组（P<0.05），放疗野外复发转移率与普通组相近（P>0.05）。

2.3 生存率 放疗结束后2年内调强组病死1例，生存率96.7%（29/30），无病生存率 60.0%（18/30）；普通组病死 2 例，生存率93.3%（28/30），无病生存率33.3%（10/30）。两组2年内生存率无统计学差异（P>0.05）；但调强组无病生存率较普放组高（P<0.05）。

2.4 不良反应

2.4.1 急性放疗不良反应 常见的急性不良反应为骨髓抑制、胃肠道反应。调强组骨髓抑制发生率：Ⅰ～Ⅱ度70.0%（21/30），Ⅲ～Ⅳ度 20.0%（6/30）；普通组骨髓抑制发生率：Ⅰ～Ⅱ度 63.3%（19/30），Ⅲ～Ⅳ度 33.3%（10/30）；调强组Ⅰ～Ⅱ度骨髓抑制发生率高于普通组，Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制发生率低于普通组，但无统计学差异（P>0.05）。两组胃肠道反应差异不大，均为Ⅰ～Ⅱ度，对症处理后症状缓解，无Ⅲ度胃肠道反应发生。患者均能较好的耐受。两组急性胃肠道反应无统计学差异（P>0.05）。

2.4.2 慢性放疗不良反应 宫颈癌常见的远期并发症为放射性直肠炎、放射性膀胱炎。2年内普放组发生Ⅱ度放射性直肠炎4例，发生Ⅱ度放射性膀胱炎1例，并发症发生率16.7%（5/30）。调强组无Ⅱ～Ⅲ度放射性直肠炎及膀胱炎发生，仅有1例发生阴道狭窄和尿道狭窄，并发症发生率3.33%（1/30），低于普放组（P<0.05）。

3 讨论

多年来，宫颈癌盆腔体外放疗的前后对穿野或四野箱式照射技术一直是宫颈癌局部治疗的标准治疗方式[1]。治疗过程中，正常组织如小肠、膀胱和直肠受照剂量过高，放疗不良反应重。IMRT通过精确的体位固定，精确的放疗计划设计能达到较为理想的剂量分布。

本文中调强组的放疗剂量明显大于普通组，疗效较好，调强放疗野内复发率低，无中心性复发，仅有1例发生骶前淋巴结转移。复发转移灶多发生于放射野外，这与黄曼妮等的研究中复发转移病灶均发生在调强放射野外不完全一致[2]。试验组中宫颈癌常见的转移部位为阴道口、外阴、骨、腹股沟淋巴结、锁骨上淋巴结转移等。骨转移多发生于盆骨，如髂骨、髋骨，此外还较常见于肋骨，另有1例发生于右侧足部骨骼，尚未见文献报道。2例发生阴道口转移患者均为Ⅲb期患者，考虑阴道勾画上2/3阴道长度不够，对于Ⅲb期及阴道受侵患者，PTV可考虑包括全阴道。

调强组1年内病死1例，该患者为低分化鳞状细胞癌，治疗半年后最初发现阴道口转移，此后转移至腹股沟淋巴结、锁骨上淋结，然后迅速扩散至肺、肝，发生恶病质，死于呼吸衰竭。考虑肿瘤恶性程度高，侵袭转移能力较强。虽然两组2年内病死率无统计学差异，但两组2年内无病生存率有统计学差异，这与Kidd等[3]的研究结果一致。

宫颈癌同期放化疗的急性不良反应主要有骨髓抑制、泌尿系反应、胃肠道反应。本文两组近期放疗不良反应差异不大，表现在肠道和泌尿系统主要是轻-中度，调强组无重度放疗不良反应发生。远期反应尚未发现放射性膀胱炎、直肠炎，无肠梗阻发生，与常规组比较有统计学差异。调强组1例患者发生阴道狭窄并尿道狭窄，该患者为宫颈腺癌Ⅲb期，侵犯阴道达下1/3，放疗过程中出现外阴溃疡，拒绝阴道灌洗。放疗后半年出现排尿困难，考虑尿道狭窄并阴道狭窄，扩张尿道后留置导尿半月后拔除尿管，之后小便顺利。考虑该患者发生慢性并发症的原因与其自身疾病有关。目前治疗结束后1.5年，尚未发现复发转移。由此可见，对于局部晚期宫颈癌患者为提高局部控制率，可局部加量，提高GTV照射剂量。本文中所有局部加量至60 Gy的患者放射性膀胱炎、放射性直肠炎等远期不良反应并未增加。Chen等[4]的研究也提示经IMRT治疗的宫颈癌患者急慢性不良反应发生率低，仅1例患者发生Ⅲ度泌尿系并发症，而无重度肠道不良反应发生。

适形调强放疗联合同期化疗可提高宫颈癌局部控制率，降低远期放疗不良反应，值得临床推广应用。

[1]傅美娜，王国民，宋美芳，等.适形放疗与束流调强放疗的进展[J].老年医学与保健，2005，11（4）：247-249.

[2]黄曼尼，李明辉，安菊生，等.宫颈癌根治术后辅助调强放疗（IMRT）的临床观察[J]. 癌症进展，2011，9（1）：89-93.

[3]Kidd EA，Siegel BA，Dehdashti F，et al.Clinical outcomes of definitive intensity-modulated radiation therapy with fluorodeoxyglucose-positron emission tomography simulation in patients with locally advanced cervical cancer[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2010，77(4):1085-1091.

[4]Chen MF，Tseng CJ，Tseng CC，et al.Adjuvant concurrent chemoradiotherapy with intensity-modulated pelvic radiotherapy after surgery for high-risk，early stage cervical cancer patients[J].Cancer J，2008，14(3):200-206.

[5]Mundt AJ，Lujan AE，Rotmensch J，et al.Intensity-modulated whole pelvic radiotherapy in women with gynecologic malignancies[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2002，52(5):1330-1337.